La trouvaille scandaleuse d'un physicien sur une machine de radiothérapie

  Рет қаралды 598,158

Underscore_

Underscore_

Күн бұрын

Пікірлер: 595
@lechamoispaladium8869
@lechamoispaladium8869 Жыл бұрын
Super vidéo comme d'habitude mais je me permet d'apporter quelques précisions : 1) 8:54 Il y a pas mal de confusions ici donc voici un petit recap du fonctionnement de la machine pour mieux comprendre. Le Therac-25 fonctionne en générant des électrons. Il existe plusieurs procédés pour y arriver mais en général on y parvient en appliquant une forte différence de potentielle et en chauffant la cathode. Les électrons obtenus provenant de la cathode peuvent alors être accélérés et dirigés vers la zone à traiter. Il n'y a ici pas de source radioactive, la dose radioactive reçue par le patient ne vient pas de l'exposition à une matière radioactive mais aux chocs des électrons à grande vitesse sur la zone à traiter. Si l'on souhaite utiliser les rayons X à la place des électrons il suffit de placer une cible entre l'accélérateur d'électrons et le patient. Dans le cas du Therac-25 il s'agit d'un plaque de Tungstène. L'explication exacte de ce phénomène passe par la mécanique quantique mais on peut comprendre le principe physique assez facilement : Les électrons sont des particules chargées négativement et le Tungstène est un élément dont le noyau est contient 74 protons, il est donc chargé positivement. Les électrons qui passent à grande vitesse dans le Tungstène vont interagir avec les noyaux. Cette interaction va ralentir les électrons et l'énergie cinétique de la vitesse perdue par les électrons est convertie en rayons X. Cet effet est appelé "rayonnement de freinage". Ce phénomène est notamment illustré par la figure que tu montres à 8:10. D'ailleurs, je pense qu'il y a ici une erreur de traduction car il ne s'agit pas d'un aimant mais bien d'une plaque de Tungstène. Voilà pour le principe de fonctionnement. Maintenant il faut prendre en compte que le rendement de rayons X générés par le rayonnement de freinage est de moins de 1%. Le reste de l'énergie est dissipé sous forme de chaleur. Exemple : Si un patient doit recevoir 100 rad pour sa radiothérapie (je simplifie ici, c'est plus compliqué que ça en vrai) - Avec des électrons : On règle l'accélérateur d'électrons sur "100 rad" et le patient reçoit 100 rad d'électrons. - Avec des rayons X : Si on envoie 100 rad d'électrons à travers une plaque de Tungstène, le patient ne reçoit que 1 rad de rayons X. Il faut donc régler l'accélérateur d'électrons sur "10 000 rad" pour que le patient reçoive 100 rad de rayons X (1% de 10 000). Contrairement à ce que tu dis à 8:56 il n'a pas reçu des rayons X mais bien des électrons et c'est là qu'est le problème : la machine à envoyé une dose d'électrons avec un réglage prévu pour générer des rayons X (donc environ 100 fois trop puissant par rapport à ce qui était prévu). Autrement dit il a pris 18 000 rad d'électrons car la machine était réglée pour envoyer 180 rad de rayons X. 2) 2:53 Le Gray et le Rad ne correspondent pas du tout à la même unité ! Le Rad correspond à une ancienne unité de dose de radiation qui n'est plus utilisée aujourd'hui. 1 Gray = 100 Rad 3) 14:26 5 Gy reçus sur le corps entier correspond à la DL50 (DL50 signifie : Dose Léthale à 50%), autrement dit si je reçois 5 Gy j'ai 50% de "chances" de mourir. Attention ici, le tableau n'est utilisable qu'en cas d'exposition du corps ENTIER. Par exemple, si je reçoit 5 Gy sur le corps entier j'ai une "chance" sur deux de mourir. Par contre si je reçois cette même dose ciblée sur une partie du corps réduite alors l'effet sera très différent. Certains patients qui effectuent des radiothérapies reçoivent plusieurs dizaines de Grays par séance sans que cela ne les tue car la dose est reçue sur une zone très localisée. J'espère que mon commentaire est à peu près clair. N'hésitez pas à demander si vous avez besoin de précisions, je bosse dans le milieu.
@trollenz
@trollenz Жыл бұрын
Merci !
@nukeo7872
@nukeo7872 Жыл бұрын
Super commentaire ! Thx !
@Interfector
@Interfector Жыл бұрын
C'est toi le "physicien" qui travaillait a l'hopital a cette epoque la ?? :p
@lechamoispaladium8869
@lechamoispaladium8869 Жыл бұрын
Heureusement non ^^ Je n'aurais pas aimé être à la place du mec quand il s'est rendu compte de ce qui s'est passé
@edouardcourty4267
@edouardcourty4267 Жыл бұрын
Passionnant, merci :)
@jeanpauljeannet6348
@jeanpauljeannet6348 Жыл бұрын
Il y a une année j’ai subis pendant 33 jours la radiothérapie Et croyez moi ils m’ont mis la grosse dose . Tous les jours j’avais l’appréhension pour savoir si j’allais me relever ,et à chaque fois c’est comme si j’avais pris une bonne cuite avec des nausées vraiment très désagréable . Les dix derniers jours ont été les plus dures J’avais le cou qui étais cramé au sang je vous laissent imaginer toutes les souffrances . Mais c’est à ce prix car aujourd’hui je suis guéri mais n’allez pas imaginer que cela va prendre que 33 jours . Rajouter 7 mois où je ne pouvais plus mangé les repas normaux car ma gorge avais aussi été cramée.Putain de cancer J’ai gardé l’espoir en luttant de toutes mes forces . Gardez courage ceux qui ont un cancer en ce moment .
@fredbouvet2913
@fredbouvet2913 5 ай бұрын
Merci pour votre témoignage émouvant. Une question, vous avez beaucoup fumé dans votre vie ?
@jeanpauljeannet6348
@jeanpauljeannet6348 5 ай бұрын
@@fredbouvet2913 Bonjour ! Oui j’ai fumé depuis l’âge 13 ans j’en ai 65 aujourd’hui Mais la cause de mon cancer a été le virus du Papilloma je vous laisse à allez vous renseigner .Salutations
@Wolt-DWG
@Wolt-DWG 4 күн бұрын
Grosse force et bonne continuation ❤
@Fortheweak13
@Fortheweak13 Жыл бұрын
Quelques corrections sur l'aspect radiologique : 2:52 le Gray n'est pas la version française du Rad, c'est l'unité internationale qui à remplacé le Rad depuis des dizaines d'années. Y'a aussi pleins d'erreurs concernant les doses reçues par exemple il faut faire la différence entre la quantité de surface exposée : lorsqu'on parle d'une dose léthale 50 à 5 Gy c'est sur une exposition corps ENTIER (type liquidateurs de Tchernobyl), ce qui n'est pas le cas de la radiothérapie où on expose uniquement de petites parties du corps. 5 Gy sur la main par exemple c'est grosso modo "seulement" un érythème et éventuellement une irritation, sécheresse et desquamation cutanée plusieurs jours après exposition. Idem quand vous mentionnez que les 13 travailleurs de Fukushima les plus exposés ont pris 12 Gy, si c'était corps entier ils ne seraient plus parmi nous depuis des années, hors il n'y a eu aucun décès lié aux radiation dans cet accident. Bref c'est un sujet complexe
@Jean-BaptisteLesaffre
@Jean-BaptisteLesaffre Жыл бұрын
Merci d’avoir pris le temps
@lu6f33razazel6
@lu6f33razazel6 Жыл бұрын
il y a eu des décès sur les intervenants les plus proche de Fukushima.. juste que le Japon a laisse passé les informations au comptes goutes voit pas du tout, ou complétement faussé les résultats... surtout sur ce genre de catastrophe qui toucheront bon nombre de personnes a long terme
@bobbobbob3847
@bobbobbob3847 Жыл бұрын
C'est vrai, mais toutes les solutions implique ce genre de problème, les ruptures de barrages, les explosions de centrales thermiques a gaz ou pétrole et leurs lots de particules fines, les accidents miniers (mêmes si c'est pas notre pays) quotidien pour extraire tout les métaux nécessaires ... Toutes celles ci ont d'ailleurs à l'heure actuelle causé bien plus de mort que les catastrophes nucléaires (estimation faible ou haute !), alors oui tout peut être motif de remise en question, mais la réponse n'est pas forcément la plus simple et intuitive@telespectre9764
@Ekaterinetta
@Ekaterinetta Жыл бұрын
@@lu6f33razazel6 aucun intervenant à Fukushima ne s'est pris plus de 0.5Gy (début des effets déterministes), et pour l'instant aucun effet stochastique n'a été vu (et à priori jamais)
@rca168
@rca168 Жыл бұрын
Dans underscore les sujets sont intéressants mais la précision est souvent proche de 0 et ça n'a pas l'air de les embêter plus que ça. Surtout que souvent ça devrait nuancer beaucoup les conclusions. Bon dans mon cercle d'amis et pros on sait que cette émission est très putaclic mais ce n'est pas le cas des gens qui sont moins expérimentés dans ces domaines...
@ericv-kj3du
@ericv-kj3du Жыл бұрын
Intéressante vidéo. Je ne connais pas la chaine, je vais en regarder d'autres. J'attendais une chaine comme celle là, visiblement tournée vers les développeurs, mais c'est si compliqué... Les gens qui viennent commenter négativement ne se rendent pas compte des difficultés à proposer des contenus intéressants sur un domaine aussi transverse que le développement. Le développement est un métier, et les spécialistes de ce métier ne peuvent pas être à la fois des spécialistes de ce métier et des spécialistes du métier qui a recourt à leurs développements (en l'occurrence ici, le biomédical) sauf à avoir plusieurs années d'expérience, en général une vie rangée et peu d'attrait pour faire des vidéos peu rémunératrices (au regard du temps investi), en plus d'être rapidement monosujet. Il n'est donc pas étonnant qu'il y ait de nombreuses approximations sur l'imagerie X, les mesures de dosimétrie et leurs unités, qui sont légions. Les commentaires pertinents sauront corriger ces erreurs, qui ne remettent pas en cause l'intérêt de cette vidéo, qui est de présenter le mécanisme à la base du dysfonctionnement.
@lucasdalbosco7539
@lucasdalbosco7539 Жыл бұрын
Je suis physicien médical en radiotherapie externe et j'ai fais une thèse en IA et j'apprécie beaucoup la vidéo, on étudie souvent les cas d'incidents techniques en clinique je ne connaissais pas celui-ci très instructif ! Tout n'est pas correct dans la video mais ça reste intéressant 😊
@elyon2966
@elyon2966 Жыл бұрын
Gros t’as un cc à réviser
@vincentgourlier4299
@vincentgourlier4299 Жыл бұрын
7:19 #Bravo Tyffanie, excellente analyse j'aime beaucoup ta présence dans ces publications car tes propos sont toujours très compréhensibles et directs, ça tape dans le mille.... vous formez 1 excellent trio c'est plaisant des chroniques tech instructives comme celles qui vous nous proposez.... ps : je garde toujours ton exploit avec le bot minecraft dans l'esprit, et croise les doigts que vous nous meniez à ce niveau 1 jour ! Meilleurs vœux pour la suite !
@toto7571
@toto7571 Жыл бұрын
après vu que lors de l'histoire, il a un peu insisté là-dessus, c'était assez attendu comme explication !
@pipoto18283
@pipoto18283 Жыл бұрын
Merci aux auteurs des commentaires d'avoir compléter ou "corriger" cette superbe vidéo. Rien que le sujet est passionnant mais aussi très technique. Merci pour la vidéo.
@abriotde
@abriotde Жыл бұрын
Je ne suis pas certain que le monde ait bien changé depuis. Le déni de problème est toujours aussi courant dans les communication des entreprises. Certes, dans le domaine critiques, le code est bien relu/testé mais les problèmes ne sont pas moins courants pour autant. En témoigne les scandale de Médiator et autres...
@saidbaci4344
@saidbaci4344 Жыл бұрын
Quand l'odeur du fric allèche plus que la volonté de guérir.
@Oriannaotp
@Oriannaotp Жыл бұрын
Très bonne vidéo, et je suis d'accord avec la demoiselle, qui n'a pas pu développer son propos. C'est l'histoire de l'homme et de la sécurité en général. Malheureusement, il doit y avoir des blessés, voir des morts, pour améliorer les process, les repenser, et comment faire pour ne plus que cela arrive. C'est cynique mais la triste vérité. Comparer les standarts de sécurité d'une automobile, il n'y a pas si longtemps, une trentraine d'années, a une voiture d'aujourd'hui. Que ce soit pour les constructeurs et pour l'usager ( la ceinture, l'alcool, la vitesse ... ) Dans l'aviation, ne pas sanctionner les pilotes s'ils font une erreur pour éviter leur mutisme, afin de comprendre et corriger des manquements, retour d'expérience etc Je le vois dans mon métier, sur une installation électrique récente et conforme, je ne peux m'électriser. Je ne peux en dire autant des vieilles installations, sans parler des incendies qui était récurent dans l'habitat. Dans tous les domaines, la sécurité s'améliore a cause d'accident, même dans le cas de cette machine. C'est choquant mais il faut l'accepter. Savez vous pourquoi ? Car nous sommes hommes, fait d'imperfection.
@Cataplasme44
@Cataplasme44 Жыл бұрын
Merci les gens gentils. Ça fait du bien quelque part de se dire que l'on a quand même appris de ces erreurs qui ont coûté des vies et causé des souffrances inimaginables.
@manolo7660
@manolo7660 Жыл бұрын
🎯 Key Takeaways for quick navigation: 00:00 🚑 The video discusses a critical software bug in a medical device that caused six accidents, five of which were fatal. 00:29 📅 The machine in question, Terraac 25, was designed in 1982 to perform both X-ray and electron radiotherapy, which was an innovative combination at the time. 01:13 🏥 Terraac 25's unique feature was its ability to perform two types of radiotherapy in one machine, making it more cost-effective and convenient for hospitals. 02:22 💻 The machine was entirely controlled by software, a significant advancement in 1982. 02:36 🩺 On March 21, 1986, a patient named Ray Cox received radiotherapy, but due to an operator error, the wrong mode was selected, leading to a critical incident. 06:42 ⚠️ Less than a month later, another tragic incident occurred with the same machine, resulting in the death of a patient with head issues. 07:37 🐛 The root cause of the incidents was a software bug related to a concurrency issue in the code, causing a critical failure in the machine's operation. 09:25 🧠 The video raises questions about the lack of safeguards in place for a machine with such critical implications for human life and the decision to rely solely on software control. 12:27 🧑‍💻 The programmer who coded the critical software bug was a lone amateur, not a team ofhighly skilled engineers. 13:09 🧪 The testing process for the software was insufficient, with only 2700 hours of production tests on real patients, rather than rigorous pre-production testing. 13:51 ☑️ Code from previous machines was reused without proper regression testing to ensure compatibility with the new machine. 14:03 ☢️ The patient, Ray Cox, received a dose hundreds of times higher than the most exposed workers at Chernobyl and Fukushima, leading to his tragic death. 14:56 📚 The incident became a case study in software security, highlighting the need for rigorous standards in critical systems development. Made with HARPA AI
@ymc9694
@ymc9694 Жыл бұрын
😵😵‍💫😵‍💫😵‍💫😵‍💫
@maskitoad
@maskitoad Жыл бұрын
your goofy ahh ai didnt even write therac correctly lmao
@alienews0
@alienews0 Жыл бұрын
13:50 "aucun test de régression" non mais gros c'est aussi pertinent que de dire au sujet d'une voiture conçu en 1950 "aucun airbag". Tu n'imagines pas comme l'informatique à changer rapidement et comment tous ces concepts n'existaient pas. Rien que sur les 20-25 dernières années (entre quand j'étais étudiant en info en 2000 et maintenant) il y a eu des révolutions de dingues (à savoir par exemple à cette époque on parlait pas de test unitaire/de régression/... on enseignait pas les méthodes agiles (qui n'existaient même pas) quand t'étais dev c++ tu manageais entièrement la mémoire tout seul (pas de pointeurs intelligents et donc oui si ça plante il y aura très probablement du memory leak au passage, sans compter que tu peux aussi en avoir sans plantage si le dev oublie de libérer une partie de la mémoire qu'il a dynamiquement réservé...). Bref tu vois ça avec des lunettes de jeune dev des années 2010~2020 et la plupart de tes remarques sont complètement anachroniques...
@manu-wj5wb
@manu-wj5wb Жыл бұрын
Dans le même registre : coût du bug informatique de la fusée Ariane 5 en 1995 qui a explosé 40s après son lancement, 500 millions de $
@dyspee
@dyspee Жыл бұрын
J'ai la même référence depuis que j'ai vu le document sur France 5
@NicolasGin
@NicolasGin Жыл бұрын
En plus c'était un overflow, ça paraît tellement naturel maintenant de faire attention à ça (même si des histoires de problèmes dus à des oveflows j'en connais pas mal, mais heureusement sans importance)
@antoine2571
@antoine2571 Жыл бұрын
@@NicolasGinOui ! C'est une conversion d'un float vers un int 16 bits non-protégée
@mooncorp212
@mooncorp212 Жыл бұрын
@@NicolasGin ca l'était aussi à l'époque, en code. C'est encore plus con qu'un simple overflow. Il me semble que c'est un capteur qui a envoyé une valeur très grande au code (valeur anormale sauf dans ce cas physique particulier), que le code a interprétté comme un signé négatif (le premier bit étant levé à un). En gros le code n'attendait pas une valeur par exemple 8 bit > 127 et le capteur a envoyé 200, ce que le programme a interpretté comme -72. Le code a ensuite chercher à retourner la fusée pour rétablir une valeur positive. En France, cet exemple est donné à tout les étudiants en info idus depuis au moins les années 2000, tellement on a pas envie de refaire la boulette :)
@mooncorp212
@mooncorp212 Жыл бұрын
@@antoine2571 pas de flottant en asm. obligé de passer par un coprocesseur qui fait les conversions, et qui les fait bien.
@Perska121
@Perska121 Жыл бұрын
Attention ici pour Fukushima (14:15): Je ne sais pas d'où viennent les chiffres concernant les "13 travailleurs" les plus exposés, mais selon l'IRSN, les chiffres sont très différents. En effet la dose max reçue par le travailleur le plus exposé était de 678.80 mSv (0.678 Sv) ou encore 0.678 Gy. Et cette dose a été reçu sur une période de 5 ans. Il n'est donc ici pas spécialement approprié d'utiliser un évènement comme Fukushima pour comparer la dose reçue par ces patients lors des incidents.
@TTxR2
@TTxR2 10 ай бұрын
En effet merci, cela m'a étonné que quelqu'un ait reçu une dose d'une telle létalité.
@harbardr63
@harbardr63 Жыл бұрын
Vos émissions sont toujours aussi excellentes ! Petite suggestion qui serait super : ajouter vos sources en description, ça serait très intéressant ;)
@Zyrc0
@Zyrc0 Жыл бұрын
Pour ceux qui veulent plus de détails et d'illustations en complément de ce sujet, il y a une vidéo de Kyle Hill qui en parle très bien
@trollenz
@trollenz Жыл бұрын
Ah ben merci parce que l'explication est un peu vaseuse tant au niveau physique qu'au niveau logiciel...
@raph7711
@raph7711 Жыл бұрын
10:06 à mon avis c'était les débuts de la programmation donc pas d'expérience en terme check-up ou de redondance
@bricewernet6493
@bricewernet6493 Жыл бұрын
Je trouve que ça reste courant dans le développement de produits. 1-se dire qu'on pourra tout faire en sort, c'est plus rapide et facile à ajuster 2-du coup ne pas se soucier d'une vérification de sécurité hardware 3-pour des raisons de marché (coût, time to market, discrétion sur un produit qu'on veut breveter): ne pas en dire trop aux prestataires Au final, le développeur crée un programme sans réelle visibilité sur les impacts et sans savoir que tout repose sur son travail. Il y a plein de bugs moins dramatiques, et certainement plein de bugs dramatiques qui ne sont pas encore survenus mais sont en gestation. Combien avez-vous vu de sites internes, logiciels web qui plantent côté client (erreur JavaScript, arrêt du script) totalement silencieusement pour l'utilisateur? Par contre, ce que j'adorais programmer sur vax, mode terminal : - hyper efficace en dev, car lui est simple et prévisible - hyper efficace pour les utilisateurs, qui savent faire immédiatement la différence entre un comportement différent du logiciel et un simple message de l'os
@pointservicephone1049
@pointservicephone1049 Жыл бұрын
Dans l’industrie automobile des années 80, certaines presses à tôle n’avaient qu’un seul bouton d’activation, on s’est retrouvé avec une multitude d’accidents où les opérateurs laissant à se balader leurs mains dans la machine pendant qu’ils appuyaient sur la presse. Toutes les machines ont ensuite été équipées de deux boutons simultanés pour obliger les deux mains à être à l’extérieur
@chrisb9143
@chrisb9143 Жыл бұрын
idiot-proof design is great
@Uriel_777_
@Uriel_777_ Жыл бұрын
Jusqu'à la fin des années 1990 en fait, malheureusement j'ai connu des accidents en injection de plastique même début 2000...
@seevaq
@seevaq Жыл бұрын
Le coup du patch pour empêcher de modifier le beam je peux le comprendre, dans un premier temps empêcher le plus rapidement possible que l'erreur soit reproduite quitte à faire une régression fonctionnelle et dans un second temps produire un autre patch qui remet la fonctionnalité mais suffisamment testée pour qu'il n'y ait pas de possibilité de bug.
@goku445
@goku445 Жыл бұрын
Quand il y a des morts. C'est pas un patch à la vite qu'il faut mais reprendre tout de zéro et mettre la machine hors production.
@ip.3117
@ip.3117 Жыл бұрын
@@goku445 Sauf que mettre hors production des machines de ce type, ça se fait très lentement, car elles sont extrêmement chères, qu'il faut les produire, les livrer, les remplacer etc. alors que les patients en ont toujours besoin. Donc lancer l'avertissement et faire le patch pour éviter que ça se reproduise avant que le parc ne soit renouvelé, c'est une bonne solution pour du court terme. ( évidemment pas satisfaisante sur le long terme )
@goku445
@goku445 Жыл бұрын
@@ip.3117 Les patients ont surtout besoin de ne pas être irradiés façon Hiroshima.
@ip.3117
@ip.3117 Жыл бұрын
@@goku445 Mais ils ont quand même besoin d'une radiothérapie. Le dysfonctionnement se produit dans des conditions très précises. Dans un premier temps il suffit d'éviter de permettre à ses conditions de se produire. Parce que ok, mettons on suit votre approche et on bloque toutes les machines concernées... Et on fait quoi en attendant que les nouvelles machines soient construites ( car oui c'est pas un ordinateur, tu n'as pas des hangars en contenant des quantités astronomiques, encore plus à l'époque), livrées, installées ... Peut être on peut envisager en cas d'un seul remplacement de repartir la charge dans plusieurs hôpitaux à proximité ( et encore fait ils qu'il y en ai équipé avec les anciennes machines) mais ça génère des augmentations de flux dans des hôpitaux pas forcément dimensionnés pour accueillir tous ces patients additionnels dans cet intervalle. Le retard de soin dans le cas d'un cancer, ça peut aussi être létal. Le patch n'était pas satisfaisant pour du long terme, mais pour du court terme, c'était une idée raisonnable.
@goku445
@goku445 Жыл бұрын
@@ip.3117 On parle pas de reconstruire les machines... C'est un bug software. On stoppe les machines et on reprend le software et on TEST extensivement. La radiothérapie c'est pas comme si c'était miraculeux non plus pour traiter le cancer... Risk/reward est toujours le plus important.
@marie-christineronvaux9423
@marie-christineronvaux9423 Жыл бұрын
Bonjour à vous 3! Vous êtes vraiment très intéressants, captivants!! Waouw!!
@bryansprajc1612
@bryansprajc1612 Жыл бұрын
Très bonne vidéo. On sent le stress de Matthieu Lambda lors de cette présentation, rien de gênant d'autant plus que l'histoire est très bien expliquée. Matthieu ne t'en fais pas ton intervention est top et tu verras que ce stress disparaîtra peu à peu au fil de tes interventions ;)
@francoisp3625
@francoisp3625 Жыл бұрын
Mode chippoteur/chieur 2:20 sauf que ca c est un VT100 un terminal passif pas un ordinateur :) il est relie par serial port a un ordi vu que c est DEC surement un VAX/VMS ?? 11:55 ah non pdp11 12:50 mauvais choix d archive INA ca c est du basic pas de l asm :)
@LaMeute54
@LaMeute54 Жыл бұрын
Merci, juste après cette vidéo je vais partir faire un scanner ça donne envie !
@LeonxLeon
@LeonxLeon Жыл бұрын
En tant que radiothérapeute cette histoire m'a toujours effrayé
@fanlou1698
@fanlou1698 Жыл бұрын
Bonjour je ne sais pas sur quel matériel vous travaillez, mais le risque est non nul de nos jours mais, avec toutes les redondance sur la mécanique et contrôles des débits, et doses, les accidents de ce genre ,j'ose l'espérer ne seront plus possible. En 15 d'expériences sur la maintenance des anciens Siemens, primus,oncor,artiste et toute la gamme Varian, clinac,truebeam et halcyon, les seuls incidents, accidents que j'ai relevé ou documenté pour des materio-vigilance avaient dans 99% des cas des causes humaines.
@LeonxLeon
@LeonxLeon Жыл бұрын
@@fanlou1698 Sur Elekta actuellement (mais plus pour longtemps surement, peu satisfait de leur évolution), oui effectivement les contrôles qualité sont extrêmement rigoureux ! J'ai toute confiance dans mes physiciens.
@NicolasGin
@NicolasGin Жыл бұрын
Je comprends...on fait quand même les choses mieux maintenant, et je ne sais pas si ces machines deux en un existent encore, mais vu que le début de la production des électrons et rayons X est la même (on produit et accélère des électrons), mais à des intensités différentes, je trouve ça économe mais vraiment dangereux de base
@fanlou1698
@fanlou1698 Жыл бұрын
@@NicolasGin oui oui. Le principe est toujours utilisé de nos jours. On accélère des électrons, soit ils ont le passage libre, et l'on traite en e-, soit on place une cible en tungstène et par effet de freinage génère des photo X, en général de 6 a 25Mev. De nos jours les électrons sont de moins en moins utilisés. Les nouvelles techniques, comme Vmat ou adaptatif font que tout est fait en général en X6. -> machine mono énergie beaucoup plus stable. J'ai quitté l'industrie pour la particule thérapie, plus précisément sur du carbone via cyclotron. Un autre challenge. 😁
@NicolasGin
@NicolasGin Жыл бұрын
@@fanlou1698 Merci pour les détails. J'ai été dans une équipe rayons X, mais surtout pour le côté imagerie (un point de vue très maths). Je n'ai pas entendu parler de radiothérapie par faisceaux d'électrons, et ça fait sens si c'est moins utilisé
@Gitalien1
@Gitalien1 Жыл бұрын
1. Pb de conception logicielle (ça arrive tous les jours et c'est normal) 2. Pas de peer review (anormal) 3. Pas de test, négative testing, exploratory testing pour détecter l'erreur 4. Pas de calcul théorique de la dose envoyée selon configuration courante de la machine (en tenant compte donc de l'aimant en place). Et donc blocage potentiel du flow si on dépasse des valeurs non sécuritaires 5. Pas d'investigation poussée après le premier incident 6. Pas de détection de la dose perçue par le patient après coup, qui aurait pu donner un indice de la malfonction Ça commence à faire beaucoup.
@NicolasGin
@NicolasGin Жыл бұрын
Oui, beaucoup de problèmes, il n'y a pas que la problème logiciel
@docteurlowbat
@docteurlowbat Жыл бұрын
Tu es sur que si tu te pointe à l'époque et que tu commence à parler de "peer review", "negative testing", etc ... tu ne risques pas d'être obligé d'expliquer la signification de ces néologismes ? 🤔
@Gitalien1
@Gitalien1 Жыл бұрын
@@docteurlowbat Oui j'utilise les mots de l'industrie IT d'aujourd'hui. Mais à l'époque il suffit simplement de dire: - Fait vérifier ton boulot par un autre développeur - Fait vérifier ton boulot par un spécialiste qui utiliserait ta machine. Ça semble la base, sauf à avoir un ego démesuré.
@docteurlowbat
@docteurlowbat Жыл бұрын
@@Gitalien1 A l'époque ce n'était pas forcement la culture. Ils disent bien que c'est un gars seul qui a fait ça. Alors faire vérifier par un autre qui n'est pas de la boite, qui ne c'est pas intéressé au problème, sur du code machine, ça me semble illusoire.
@Gitalien1
@Gitalien1 Жыл бұрын
@@docteurlowbat @docteurlowbat je pense pas qu'il était dans les usages, même à l'époque, de faire développer une application critique du médical par un gars seul, amateur, qui n'est pas de la boîte. Je rappelle qu'on envoyait des hommes sur la lune 15 ans avant. Les années 80 c'était pas le moyen âge.
@legpetruchka2124
@legpetruchka2124 Жыл бұрын
génialissime émission merci à vous trois.
@tronche2cake
@tronche2cake Жыл бұрын
je suis étudiant en médecine, il me semble que ce serait une erreur médicale de ne pas aller vérifier comment va le patient avant de redémarrer la machine
@benjaminm6788
@benjaminm6788 Жыл бұрын
Alors ici la le patient semblais aller bien avant le début de la scéance c'est au début de la scéance que ça a foiré 😅
@baltiendebagdinath5924
@baltiendebagdinath5924 Жыл бұрын
@@benjaminm6788oui mais ce que veux dire tronche2cake c'est que il aurait dut aller voir le patient AVANT de remettre une seconde fois la machien en route.
@tototurbo
@tototurbo Жыл бұрын
De toute façon, même si ils avaient vérifié c'était déjà trop tard, ils ont pris directement une dose massive de radiation il me semble.
@djydjy1995
@djydjy1995 Жыл бұрын
Tout a fait
@LudovicEv
@LudovicEv Жыл бұрын
​@@benjaminm6788il a écrit REdémarrer 😉
@Housestationlive
@Housestationlive Ай бұрын
meilleure chaine youtube
@anysbougaa6645
@anysbougaa6645 Жыл бұрын
Pour donner des precision sur le mode de fonctionnement Dans les 2 cas c’est des rayon X qui traitent la tumeur (il existe le gamma knife qui utilise les rayons gamma) Un tube radiogene est un tube électronique sous vide qui contient 2 electrodes (je rentre pas dans le detail mais c est la même chose qu’un tube électronique d’ampli mais avec une grosse anode) lorsque on injecte une très haute tension a quelques mA un faisceau d’electron se produit entre les electrodes. Les électrons viennent s’ecraser a la vitesse de la lumière sur l’anode et 99% de l’énergie part en chaleur 1% produit des rayons X en gros c’est la forme la plus primitive d’accelerateur de particule Dans une machine de radiothérapie on a un tube radiogene très puissant (comme pour la radiographie) sauf qu’il est plus puissant et un système d’optique (l’optique X c’est du metal pas des lentilles en verre) concentre le rayon sur une petite zone Il existe un second type de machine qu’on appelle Accélérateur de particules linéaire, on accélère toujours un faisceau d’électrons mais au lieu de le faire dans un tube en verre c’est un espèce de canon qui envoie les electron qui sur la tumeur Les electrons s’ecrasent non pas sur l’anode mais sur la tumeur et produit des rayons x a l’intérieur de la tumeur (plus precis au mm près et plus efficace) Le gamma knife est la même chose que la machine a tube radiogene sauf que le tube est remplacé par une capsule de cobalt 60 (un produit extrêmement radioactif 1mg tuerais 1000pers peut être) emetteur de rayon gamma beaucoup plus énergétique et pénétrant que les X (qui sont plus « mous »)
@willyrobert3375
@willyrobert3375 11 ай бұрын
@15:38 : le mot que tu cherches c'est "drame". Les processus de sécurité qu'ils soient médicaux, domestiques, routiers, ferroviaires, aériens, spatiaux, informatique, au travail, etc.. ont toujours été revus/augmentés qu'à partir du moment où il y a eu un drame ! L'Homme est un animal majoritairement réactif et très peu proactif. Comme disait Bigard : c'est au pied du mur qu'on voir le mieux le mur...
@Arkslig
@Arkslig Жыл бұрын
Ça fait plaisir que Tiffany soit revenue, elle a toujours des interventions de qualité 👍👍
@verslavenir9990
@verslavenir9990 Жыл бұрын
Elle est snobée par tout le monde. Les geek sont machistes j'ai l'impression
@Arkslig
@Arkslig Жыл бұрын
@@verslavenir9990 comment ça ? J’ai pas vraiment fait attention car j’écoute surtout les vidéos sans les regarder
@verslavenir9990
@verslavenir9990 Жыл бұрын
@@Arkslig j'ai pas fais attention spécialement dans cette vidéo. Mais ça fait des mois que je me dis qu'ils sont dans un total manque de respect envers elle, les mecs ne se regardent dans les yeux qu'entre eux, elle est la au milieu a tenter d'attirer l'attention pour qu'on la fasse participer. C'est une fille qui a l'air intelligente et qui a un très grand courage pour venir se faire mal traiter systématiquement juste pour faire une présence féminine pour micode. Elle mérite le respect! Je précise 2 points: - je suis un mec - je suis contre le feministe
@DIMZEROCENT
@DIMZEROCENT Жыл бұрын
C'était en 1982, il y a bien longtemps, mais ce serait faire preuve de suffisance que de croire qu'aujourd'hui tout est parfait dans le meilleur des mondes et que des erreurs potentiellement dramatiques ne peuvent plus arriver. Je suis moi-même amené à produire du code, souvent à en reprendre d'autres personnes (qui quittent la boîte, changent de service, ...) , inutiles de vous dire qu'il est difficile de tout prévoir et de tout anticiper. Tout change souvent - au niveau des "requirements -" en cours de développement voire en production.... et dans l'urgence, toujours dans l'urgence, et toujours pour pas cher. On en vient à reprocher à celui qui code de ne pas avoir prévu que des changements fondamentaux allaient survenir A POSTERIORI au niveau du cahier des charges. Alors on bricole, on "patche"... Heureusement, dans mon cas tout ce qu'on risque de perdre, c'est du pognon... Et c'est pareil dans tous les secteurs. Petite anecdote : Aux alentours de 2015, la boîte où je travaille se dotait d'un système "hyper moderne et optimisé" de gestion de ses 16 ascenseurs. L'idée est d'éviter les files aux heures de pointe, : on commande son étage à l'extérieur de l'ascenseur, avant même d'y arriver (les commandes sont placées une dizaine de mètres avant d'arriver aux cabines elles-mêmes) et le système vous dirige vers la cabine correspondant le mieux à votre destination à ce moment-là en optimisant l'occupation des cabines (16 personnes max). Révolutionnaire, magnifique, géré par un puissant serveur, on allait voir ce qu'on allait voir. On a vu que c'était pis qu'avant. Ça coûtait un bras, donc les techniciens de la société (une des deux bien connues qui vous viennent à l'esprit en matière d'ascenseurs en europe) passaient leur vie chez nous à essayer d'améliorer le système. À tel point qu'un jour ayant moi-même pris l'ascenseur un peu plus tard que de coutume pour quitter le bureau j'ai pu entendre un échange désabusé entre deux employés de la société en question qui partageaient ma cabine et ça donnait à peu près ceci : "Rien à faire, je n'y comprends rien, le système continue à déconner". "Bah, tu m'étonnes, ça ne ressemble plus à rien à force de patcher le code qu'on installe partout depuis des années, plus personne ne s'y retrouve... on devrait reprendre "from scratch" !". "Alors là tu peux te gratter pour faire passer une idée pareille.... trop cher !". Il ne s'agissait à priori pourtant de rien de trop complexe. Les techniciens en ascenseurs ont disparus du paysage après quelques semaines, et aujourd'hui, les ascenseurs de ma boîte déconnent toujours :D
@guillaumepoirier3618
@guillaumepoirier3618 Жыл бұрын
Quelqu'un l'a sans doute déjà dit: l'illustration est un IRM alors qu'il est question d'un appareil de radiothérapie
@arcaelum2022
@arcaelum2022 Жыл бұрын
Erreur volontaire je pense, les IRM sont plus connus, et beaucoup de spectateurs ont déjà dû en faire. Contrairement aux machines de radiothérapie, qui ont pourtant un air aguicheur avec leur bras rotatif...
@labstral
@labstral Жыл бұрын
Bon sang mais cette chaîne est juste exceptionnelle ❤️
@Gabrios
@Gabrios Жыл бұрын
Très beau travail merci
@bongibault_nathan
@bongibault_nathan Жыл бұрын
Super intéressant a chaque fois
@shino5429
@shino5429 Жыл бұрын
Super cool j'aurais une nouvelle anecdote a racontée au radiologue et autres l'or de mes poses d'anti X ( ce sont des plaque recouverte de plombs qui tapisse toute la pièces )
@tahameron9155
@tahameron9155 Жыл бұрын
Super vidéo comme d'hab'. Mais j'aimerais témoigner en tant développeur logiciel : La conclusion de fin c'est : "Et c'était dans les années 80-90, le monde a bien changé heureusement." Et bah je suis désolé de dire qu'en France c'est encore une réalité. Je n'ai jamais travaillé dans les logiciels medicals ceci dit. J'espère que dans ce domaine ils sont plus honnête avec leurs clients.
@azdinator
@azdinator Жыл бұрын
Un accès concurrent à une shared memory était un défi très important en programmation assembleur à l'époque, et elle l'est toujours aujourd'hui dans les langages de programmation de plus haut niveau comme le C (on est sur de l'embedded ). Les bibliothèques du C offrent des abstractions et des mécanismes de synchronisation plus élevés, ce qui simplifie souvent la gestion de l'accès concurrent par rapport à la programmation en assembleur Par exemple, en C, vous pouvez utiliser des primitives de synchronisation telles que les mutex, les sémaphores, les variables de condition, etc., qui sont fournies par des bibliothèques standard ou des bibliothèques tierces. Ces mécanismes abstraient une grande partie de la complexité de la gestion des threads concurrents et de la mémoire partagée. C'est d'ailleurs ce trop grand niveau d'abstraction qui fait baisser le niveau des developeurs car la complexité est cachée...c'est un autre thème.
@yannmassard3970
@yannmassard3970 Жыл бұрын
entierement d accord. Les surcouches d abstraction, de classes et d apis font qu on a maintenant d avantage de "scripteurs" que de codeurs. Et ca va en empirant.
@driiade6311
@driiade6311 6 ай бұрын
@@yannmassard3970 C'est vrai que c'est mieux l'ancienne époque a envoyer les gens au cimetiere en assembleur. Qu'est-ce qu'il faut pas lire, les logiciels sont de plus en plus gros avec tout un tas de données à gérer. Mais non on va surement repasser en assembleur pour gérer le fait d'acceder à une variable....
@yannmassard3970
@yannmassard3970 5 ай бұрын
@@driiade6311 on voit que t as jamais travaille sur de "gros logiciels" comme tu dis...
@fizzle5912
@fizzle5912 Жыл бұрын
Comme d'habitude super intéressant, pour aider à la traduction physician=médecin
@fizzle5912
@fizzle5912 Жыл бұрын
Edit je ne sais pas tout peut être qu'au Canada il y a un métier physicien sûrement spécialiste en physique nucléaire ???
@lorentzisagoat8409
@lorentzisagoat8409 Жыл бұрын
Non c'est bien physicien pas médecin, c'est un physicien médical qui s'occupe de faire la dosimètrie
@duftravel1
@duftravel1 Жыл бұрын
Les process ont bien evolué en 40ans, les machines sont calibrées regulierement, testées tous les matins avant les traitements. Le traitement du patient est testé sur un 'recepteur', pour etre mesuré afin de valider la cohérence du rayonnnement. Le rayonnement est hyper ciblé afin de se concenrtrer sur la tumeur en evitant les organes sains. Et le micro et la caméra fonctionnent ! 😊
@jpdubdub
@jpdubdub Жыл бұрын
Le bug de decallage de son aussi est pas mal . Mais super interessant
@philippenachtergal6077
@philippenachtergal6077 11 ай бұрын
1:14 Plus précisement, la radio thérapie tue des cellules. Puis tu vises pour que ce soit les cancéreuses... Sauf que, ce que tu envoies (rayon x, neutron ou protons selon les cas) a un profil d'émission. Si tu envoies du rayon X (photons à haute énergie) vers une tumeur, tout ce qui se trouve entre ta tumeur et ta nozzle (l'embout d'émission) se prend encore plus de radiations que la tumeur elle-même. Et ce qui se trouve derrière s'en prend moins mais pas mal quand-même. D'où un des intérêts d'avoir un truc ultra précis qui peut tourner pour envoyez le bousin, comme-ça c'est pas toujours les même cellules saines entre ta peau et la tumeur qui morflent : tu attaques par différents angles. Pas par tous les angles non-plus parce que tu as des trucs qui posent plus de problèmes que d'autres si tu y tues les cellules saines (comme la moelle épinière, les yeux et le cerveau si je me souviens bien). Pour le protons, tu as le pic de bragg qui fait que les tissus avant la zone ciblée se prennent beaucoup moins d'énergie que la cible. Mais cà demande un cyclotron donc c'est bien plus cher. Puis l'embout est lourd du coup la gantry pour faire tourner aussi doit être super grosse et lourde pour pouvoir être précise donc si tu veux un truc qui tourne, c'est très cher. Et sauf pour quelques applications comme le cancer des yeux, tu veux un truc qui tourne. Ceci dit, tu peux connecter un seul cyclotron à plusieurs salles (mais très proches hein, tu déssert pas plusieurs hopitaux).
@YounasF
@YounasF Жыл бұрын
Est ce que ce serait possible de faire un sujet sur la peur autour du bug de l'an 2000?
@LudovicEv
@LudovicEv Жыл бұрын
En vrai ce but est plutôt facile à comprendre au début de l'informatique à cause du manque d'espace et memoire les dates étaient programmée sur deux chiffre à la place d'avoir 1985 on avais simplement 85. En programmation on réalise beaucoup de vérification type Si ageUtilisateur > ageMajorite Faire y Sauf qu'avec le passage à l'an 2000 la nouvelle date de l'année aurai été 00 donc aurai foutu pas mal le bordel dans pas mal de code avec des effets non désiré. Ce bug n'a pas eu le cataclysme annoncé car de nombreux programmeur ont travailler pour remettre toutes les années sur 4 chiffres. J'espère que mes explications sont suffisamment claires. Bonne journée.
@YounasF
@YounasF Жыл бұрын
@@LudovicEv merci bcp c'est tout con en fait mdrrr
@danielleblanc5923
@danielleblanc5923 Жыл бұрын
Bon, quand on a un processus qui dépend d'une grandeur physique comme la position d'un élément on introduit une boucle d'asservissement. Donc, question peut-être stupide mais pourquoi est-ce qu'on a pas au moins bloqué la machine pendant que l'élément mobile n'est pas en place ? Le logiciel peut "lire" la position de l'élément pour confirmer qu'il est sûr de passer sur l'autre dosage et donc pendant les 8 secondes la source d'émission est coupée. Ce n''est une question de programmation seulement mais on n'a surement même pas demandé dans les spécifications qu'il y ait cette forme de sécurité ce qui est aberrant.
@DeinHCFatLiveDE
@DeinHCFatLiveDE Жыл бұрын
Ça n'a pas été un Amateur inconnu qui a écrit le programme. Mais c'est ce qu'on a vendu au public pour finalement protéger le Pro qui a merdé !
@AlighieriD4nte
@AlighieriD4nte Жыл бұрын
Super intéressant en tout cas !
@ibuyskill1
@ibuyskill1 Жыл бұрын
ça me tue le nombre de commentaires alors que la vidéo est sortie y a 4 minutes alors qu'elle dure 16.
@violettabicycletta331
@violettabicycletta331 Жыл бұрын
Tres rigolo le sujet ! Quand on pense que certains on perdu la vie!.
@bluessharky7373
@bluessharky7373 Жыл бұрын
J'adore vos vidéos, mais "le monde à bien changé!" ,je ne suis pas sur du tout de ça 🤣
@JosyaneClavel
@JosyaneClavel Жыл бұрын
Idem
@kerry8977
@kerry8977 Жыл бұрын
développer en assembleur c'est chaud ...
@jeantalbot4182
@jeantalbot4182 Жыл бұрын
A quand une video sur la thermographie médicale ,tres peut connue en France je reside à Chypre depuis des années un institut de recherche médicale en est équipé, cela détecte des problèmes que même l'échographie et scanner ne vois pas , en 2020 grâce à la thermographie découverte de caculs dans l'estomac.
@brunofocant2481
@brunofocant2481 10 ай бұрын
c'est une chaine d'informatique, pas une chaine médicale 😅
@clement2536
@clement2536 Жыл бұрын
Merci pour votre vidéo
@vrocher93
@vrocher93 Жыл бұрын
à 11:59 "le petit ordinateur", ça s'appelait un terminal (passif)
@aissabriand
@aissabriand Жыл бұрын
Salut, j'ai un truc à dire effectivement je vis à Saint Pierre et Miquelon et nous somme à 20 km de Terre Neuve au Canada, mais sachez que 6 personnes dont 5 mortes à cause de ce bug c'est vraiment le sommet de l'iceberg, le canada n'a pas partagé de vrai chiffre officiel, mais c'est très certainement des 100 ene de personnes qui on souffert, plus ou moins, oui. Il on pas remarqué aussi vite, mais ils or à fallut bien plus de temps pour comprendre et trouver le pb, bien évidement le mal été fait
@jnbreton4560
@jnbreton4560 Жыл бұрын
Passionnant. J’ai appris à programmer dans ces années là sur de gros systemes Ibm en assembleur. Effectivement piloter des systèmes temps réel était beaucoup plus complexes avec des mini systèmes comme PDP 11, HP 1000, ETC. L’i nterface présentée ici est tout à fait classique pour l’époque 😢. Les erreurs d’entrée devaient etre soigneusement contrôlées car les interfaces étaient très frustes : pas de fenêtres, pas de souris, pas de pop-up😊. Chaque programme était livré avec un manuel de saisie presq'u aussi volumineux que le manuel d’utilisation lui-même. Ce type de problème a été a l’origine du crash du mont St Odile. Ecran affichant le taux de descente sur deux digits. Soit le nb pieds minutes divisé par 100 soit l’angle en degrés... en clair pensant rentrer 15 ° d’angle de descente vous rentrez 1500 pieds par minute ou l'inverse ce qui fait une sacrée différence.
@TheDjudj
@TheDjudj Жыл бұрын
Pour avoir travaillé sur des softs embarqués (typiquement comme pour ces machines) depuis maintenant 23 ans, j'ai été plusieurs fois amené a reprendre du code vieux de 20 ans environ. C'est là que je vois comment mon métier a évolué depuis tout ce temps. Autant au niveau des process de validation qu'au niveau des normes de codage ou de conception. A l'époque l'usage de sémaphore d'exclusion mutuelle ou le principe d'un getter pour protéger les accès concurrentiels aux données n'était pas répandu.
@Stephane2718
@Stephane2718 Жыл бұрын
Cela m'amuse toujours d'écouter les gens critiquer le passé tout en étant persuadé que c'est mieux aujourd'hui. Surtout les commentaires du genre, comment peux t'on faire une erreur aussi basique. Nous faisons des erreurs que sur les points ou nous ne prenons pas la peine ou le temps nécessaire a la réflexion. Les points complexes sont analysés profondément au détriment des choses devenue basique pour lesquelles on évite les pertes de temps en reétudes. Les choses basiques sont statistiquement plus génératrices d'erreurs, cela est une évidence pour n'importe quel ingénieur, sauf que je ne le ressens pas vraiment dans vos propos. N'oubliez jamais que les procédures que vous appliquez bêtement aujourd'hui de façon systématique ont toujours une raison d'être. Et êtes vous toujours en mesure de les expliciter ? Si c'est le cas, pourquoi avoir mis en place des bonnes pratiques de travails pour quasiment tout les métiers, y compris la programmation informatique. Les erreurs sont les principales sources de progrès et les progrès restes les principales sources d'erreurs. Etes vous certain que les logiciels d'aujourd'hui sont plus fiable que ceux d'hier ? Les exemples récents qui prouvent le contraire sont pourtant nombreux. Il suffit de regarder la pléthore de logiciels disponibles qui pourtant, pour beaucoup, ne fonctionnent pas comme ils le prétendent. Les morts du a des bugs logiciels n'ont pas disparues de nos jours. Regardez les statistiques de l'Industries.
@exelsisdeii
@exelsisdeii Жыл бұрын
Haaa, le Therac-25... Je recommande la vidéo de Plainly Difficult a ce sujet, elle est top!
@Duaner244
@Duaner244 Жыл бұрын
Et la victime s’appelait Ray…
@michi4056
@michi4056 Жыл бұрын
13:09 wow trop belle Tiff
@Aboudrar2010
@Aboudrar2010 Жыл бұрын
Une suggestion pour un nouvel épisode : "La trouvaille scandaleuse de médecins et de biologistes sur les inoculations ARNm de Prizer"
@brunofocant2481
@brunofocant2481 10 ай бұрын
Va vomir ton incompréhension scientifique ailleurs que sur une chaine d'informatique. Ton commentaire montre tellement à quel point tes capacités d'analyses sont, sans équivoque, nulles 👌
@Aboudrar2010
@Aboudrar2010 10 ай бұрын
@@brunofocant2481 🤣🤣🤣🤣 Généralement je ne me rabaisse jamais à de tels niveaux de médiocrité intellectuelle. Conseil d'"ami". N'oublie surtout pas ta cinquième dose. Elle te rendra encore plus intelligent, ainsi tu arrivera peut être un jour au rang de "génie" parmis la nouvelle race de tranhmumains dopé à la biotechnologie ARNm. Et tu acquérera peut être la capacité pour me faire comprendre ce que je n'arrive pas à comprendre à cause de ma crasse 'ignorance". En attendant peut tu m'expliquer ce que raconte cette étude publié sur Nature. Si vous voulez le papier complet, je peut vous l'envoyer sous PDF. J'ai aussi pleins d'articles sur le sujet que je n'arrierai jamais a comprendre sans l'aide de génies tranhmumains comme vous. Je suis vraiment trop con pour comprendre tout seul. J'attends votre expertise avec impatience. Merci d'avance. www.nature.com/articles/s41586-023-06800-3
@ordinosaurs
@ordinosaurs Жыл бұрын
2:23 "C'est contrôlé par cet ordinateur..." Image : un terminal passif DEC VT100. Dead 11:53 "pdp/11"... Aaahhh enfin on y est ! 11.57 ..."le petit ordinateur à côté"... OMG /smh
@davilinkicefire
@davilinkicefire Жыл бұрын
Ce que je me demande, c'est pourquoi la machine était capable de produit un rayon x aussi puissant que ça, il devrait avoir eu un maximum physique.
@fabien8268
@fabien8268 Жыл бұрын
Pour mettre qu’un seul programmer dans le projet pour moi c’est un problème de temps accordé au développement du hardware. Le gars qui s’en est occupé a forcément omis de programmer des limitations dans son code
@carbonn7280
@carbonn7280 Жыл бұрын
Effectivement, ca rejoint un peu la vidéo précédente où Colin parlé de "sécurité par design", le problème aurait été éliminé dès la conception.
@skythree4561
@skythree4561 Жыл бұрын
visiblement parce que pour le mode électron la machine doit envoyer une dose de rayon X élevée sur l’aimant
@benjaminm6788
@benjaminm6788 Жыл бұрын
La en l'occurrence niveau rayonnement le problème a été qu'il a été irradié avec une certaine quantité de faisceau d'électrons d'une énergie de 25Mv qui devait être convertis en rayons X en quantité voulue avec une cible par rayonnement de freinage (qui est l'"aimant" en question dans la vidéo). Or ici l'"aimant" n'était pas en place mais la machine générait tout de même des électrons prévus pour être freinés à 99% (convertie en chaleur). Voilà pour les explications des rayonnement j'espère que j'ai été clair.
@NicolasGin
@NicolasGin Жыл бұрын
Je trouve que la vidéo n'est pas très claire pour l'aspect non informatique (mais c'est pas leur domaine, donc je comprends). Je ne connais pas ce type de système et je connais mieux les systèmes d'imagerie que de radiothérapie. Mais il faut comprendre qu'il n'y a pas que la puissance du rayon X ou du faisceau d'électron qui compte, il y a la zone irradiée, sa taille, et surtout la durée d'exposition. Je ne sais pas à l'époque, mais maintenant il y a des systèmes de plaque amovible (je suppose en plomb) pour que les rayons X n'atteignent que la zone à irradier. Funfact pas fun : la radiothérapie est cancérigène ! Mais le rapport bénéfices/risques est largement en faveur du traitement du cancer bien sûr.
@MsGlock21
@MsGlock21 Жыл бұрын
Vous avez des soucis de synchro du son ou c'est moi ? vers 10:00 par exemple et ce n'est pas la première vidéo.
@philipperaybaudi9546
@philipperaybaudi9546 Жыл бұрын
HORRIBLE !!! J'étais ingénieur biomédical en milieu hospitalier à cette époque (années 80) et je confirme que la sécurité des patients pouvaient être mise en jeu par l'intervention de prestataires extérieurs (électroniciens, informaticiens, etc.), ou de personnel en interne non formé... dont personne ne vérifiait les compétences, capacités ou diplômes. Et je confirme également que le gamin de tel ou tel chirurgien, chef de service, administrateur ou autres pouvaient parfaitement être appelé à la rescousse pour peu qu'il programmait correctement sur son Thomson To7 ou sur son Amiga... et même si le dit gamin avait 12 ans.
@simonngoy4803
@simonngoy4803 Жыл бұрын
Ce bug est encore présent dans là plus part de nos applications moderne on appel ça "Race conditions" conditions de course en français. ils utilisent des requêtes synchronisées pour dépasser une certaine sorte de limite, par exemple : Utiliser une carte-cadeau plusieurs fois Appliquer à plusieurs reprises un seul code de réduction Noter un produit plusieurs fois Retirer ou transférer des espèces au-delà du solde de votre compte Réutiliser une seule solution CAPTCHA Contourner une limite de taux anti-bruteforce
@LudovicEv
@LudovicEv Жыл бұрын
On avais ce souci aussi avec les codes allopass ou plein de personne entrait le même code en même temps...
@laurenttoselli4808
@laurenttoselli4808 Жыл бұрын
Pas de test... c'est juste magnifique... personne ne s'est dit tiens si on essaye pour voir si... non personne... une fois fait bon ben on le vend... allez
@radosawpawlak8802
@radosawpawlak8802 Жыл бұрын
J’ai du passer un IRM du rachis dans un hôpital , pendant l’examen qui doit durer 20 min je ressens des brûlures au niveau des poignets et des épaules . Réponse de la technicienne qui m’a mis sur le Q ! C’est à cause de vos tatouages l’encre doit contenir des particules métalliques ! Alors avec le nombre d’IRM que j’ai passé ça ne met jamais arrivé et je n’ai jamais entendu une personne tatoué avoir eue la même expérience !
@Thierry-qd5we
@Thierry-qd5we Жыл бұрын
J’ai vécu un peu la même chose car l’ IRM était neuf et pas totalement paramétré ! De plus j’ ai du matériel en titane dans le corps mais je n’ ai rien ressentie à ce niveau !
@AlphonzTheMagnanimous
@AlphonzTheMagnanimous Жыл бұрын
Aujourd'hui le dispositif médical est un domaine industriel très reglementé. Par exemple en UE on est aujourd'hui obligés de se conformer à l'ISO 14971 qui nous oblige à mener une analyse de risques selon un processus bien établi. Tous les fabricants de DM sont régulièrement audités par un organisme notifié, en particulier sur leur gestion du risque patient.
@DavidAlain
@DavidAlain Жыл бұрын
...tu parles ! Dans les textes et sur le papier OUI... sur le terrain s'est une autre histoire...
@Wolf-if1bt
@Wolf-if1bt Жыл бұрын
En théorie, oui. Cela n'a pas empêché les surirradiés d'Epinal : fr.wikipedia.org/wiki/Affaire_des_surirradi%C3%A9s_de_l%27h%C3%B4pital_d%27%C3%89pinal?wprov=sfla1
@jacquesfret1628
@jacquesfret1628 Жыл бұрын
@@DavidAlain Non, c'est factuel, ce qui n'empêche pas les erreurs, les bugs et les gens malhonnêtes, un peu de recul, à moins que vous ne préféreriez l'époque ou la médecine consistait à vous vider de votre sang !
@derrienjerome5245
@derrienjerome5245 Жыл бұрын
@@Wolf-if1bt Epinal c'était une erreur humaine, ou plutôt une suite d'erreurs. En 40 ans même s'il peut y avoir encore des failles, le domaine à quand même sacrément évolué.
@JLebas
@JLebas Жыл бұрын
Entièrement contrôlé par logiciel. Ca fait penser à des avions qui se sont écrasés.
@Fleche_FPV
@Fleche_FPV Жыл бұрын
4:36 Avec autant de défaillance en cascade, ce ne serait pas passé dans l'aviation ! Plusieurs mois pour un micro, c'est soit trop cher pour les gestionnaires, ou alors c'est le salaire ou le nombre de techniciens qui est jugé trop coûteux... Ou de l'insouciance de base....
@strivold4922
@strivold4922 Жыл бұрын
Ca fait de puis quelques videos qu'il y a un beau decalage de son avec la video. Les gens parlent dans le vide c'est tres bizarre. Ou ils ont la bouche fermée et pourtant du son sort. C'est particulièrement visible lorsque Micode parle, par exemple a 14:58
@Wolf-if1bt
@Wolf-if1bt Жыл бұрын
Des logs auraient probablement permis d'identifier le problème après la première victime.
@meca-tronic1857
@meca-tronic1857 Жыл бұрын
C’est clair. Aujourd’hui sur ce type de machine, plusieurs GO de logs sont générés chaque jour. On peut analyser de façon très détaillée toutes les erreurs générées, tous les déplacements mécaniques, tensions, courants, doses, actions des opérateurs etc… Toutes les 10 millisecondes chaque action et mesure sont capturés.
@mathieubois1768
@mathieubois1768 Жыл бұрын
quels logs ? on est au début des années 1980, les ordinateurs avaient très très peu de mémoire et de stockage, la programmation était en assembleur pour être compact et efficace en termes d'occupation mémoire et de rapidité d'exécution, ça n'a rien à voir avec ce que vous connaissez aujourd'hui, c'est d'ailleurs ce que je reproche à leur vidéo avec leurs petits rires moqueurs : ils ne se rendent pas compte
@johnkingsize
@johnkingsize Жыл бұрын
La machine n'implique pas un aimant mais une plaque de tungstène. La machine envoie des éléctrons quelque soit le réglage, il ne s'agit donc pas d'un canon à éléctron et à rayons X combinés dans la même machine, simplement d'une machine capable de changer de rayonnement en plaçant ou en déplaçant une plaque de tungstène sous les électrons, sa présence permettant de générer un rayonnement X à partir du rayonnement d'électrons. C'est donc bien un faisceau d'électrons que les patients ont subi durant les incidents. Le problème ne venait pas du type de rayon mais de la quantité. En effet, l'irradiation du rayon X produit par l'influence du tungstène ne correspond qu'à une très faible fraction de l'irradiation que le faisceau d'électrons à la source provoquerait. Un faisceau d'électrons qui provoquerait 150 rad produit donc un rayonnement X bien en dessous de 150 rad de potentiel, et il faut donc intensifier le faisceau d'électrons en conséquence. C'est pour cette raison que les patients ont reçu des doses léthales de radiations : sans la présence de cette plaque de tungstène, c'est tout le faisceau d'électrons qu'ils ont reçu, et pas le rayon X issu d'une fraction de son énergie. En ce qui concerne les efforts du fournisseur pour vérifier la sécurité du produit, ils ont bien effectué des tests, y compris après l'apparition des incidents. Toutefois, ces tests ont été peu nombreux et aucun opérateur du fournisseur n'a passé assez de temps à tester la machine pour acquérir les habitudes nécessaires à effectuer des manipulations au dessous du temps de changement de mode.
@prararapgomabcdefgh
@prararapgomabcdefgh Жыл бұрын
4 ans et 52 jours après le 5 septembre 2019: Meillant va t'embaucher, non je rigole 🤣🤣🤣🤣
@jean-lucchaudon1386
@jean-lucchaudon1386 10 ай бұрын
Les études de Safety existent depuis, qui aurait permis d'identifier les cas de pannes pouvant conduire à des accidents graves et de rendre ces cas presque improbable... 40 ans nous sépare de cette histoire...
@jacyves831
@jacyves831 4 ай бұрын
Bonjour... A propos de ce que tu dis à environ 10:00, En septembre 1999, la NASA envoie vers Mars la sonde Mars Climate Orbiter. Et au lieu de se mettre gentiment en orbite, la NASA a vu son orbiter s'écraser comme une merde sur la surface de Mars... Alors, pourquoi est ce que c'est t'il que c'est arrivé?? Les étasuniens utilisent le système impérial (miles, pieds, livres, etc)... Mais la NASA, non... Ils utilisent le système S.I ( mètre, kilo, secondes, ampère).... Et un sous traitant (Lockeed Martin, quand même, c'est pas des charlots c'est gars là!!) s'était planté, et avait programmé le bousin en utilisant des livres au lieu de kilogrammes... Et on parle de milliards de dollars dans ce genre de projet... Pourtant, malgré un budget énorme, une erreur toute bête était passée au travers des filtres... Heureusement, là, pas de mort ni de blessés... Mais je suppose que le type qui a fait l'erreur, il a du s'assoir sur sa prime de fin d'année... lol
@lillyco1366
@lillyco1366 Жыл бұрын
Bonsoir Désolée pour les 5 décès je trouve qu'ils ont eu du "bol" qu'il ni en ai pas beaucoup plus 👍🏼merci pour la vidéo
@pvs31
@pvs31 Жыл бұрын
C'était la préhistoire de l'informatique... D'une façon générale si il y a du logiciel il y a du bug, même maintenant. Alors dès que c'est un peu sensible comme dans ce cas, il faut bétonner.
@benjilandeur
@benjilandeur Жыл бұрын
1:55 par contre 2 machines en une, ça veut dire que ceux qui attendaient pour passer sur l'une s'additionnent à ceux qui attendaient pour l'autre machine. Un peu de conscience Supply aurait été pas mal...
@ThomaSi_14
@ThomaSi_14 Жыл бұрын
Oui, mais double opérateur ;) C’est un compromis, si c’est pour avoir des machine la gueule ouverte en attente de patients…
@cuvkv9vcchi920
@cuvkv9vcchi920 Жыл бұрын
C inhumain de risquer des vies chères. Science sans conscience n'est que ruine de l'âme 😢
@bebert0712
@bebert0712 Жыл бұрын
Il n'y a même pas un dosimètres à la place du patient pour vérifier les doses reçues en fin de séance? Ne serait que pour faute humaine? Ok....
@meca-tronic1857
@meca-tronic1857 Жыл бұрын
Il y avait un moniteur de dose, qu’on appelle chambre d’ionisation (elle se trouve dans le machine et est traversée par le faisceau avant que celui-ci arrive sur le patient). Ce détecteur est effectivement sensé mettre la machine en sécurité si la dose mesurée est différente de la dose programmée… Mais ça n’a pas fonctionné dans le cas des incidents du Therac25. La raison est qu’elle saturait dans cette configuration très précise et donnait un résultat « low dose »…. Les ingénieurs n’ont pas pensé à toutes les possibilités en designant la chambre. C’est complètement dingue. C’est au final un vrai concours de circonstances. On en entend rarement parler de cet aspect là quand l’histoire du Therac est évoquée. Aujourd’hui ces chambres d’ionisation sont redondantes et beaucoup plus fiables. C’est le composant le plus important car il permet à la machine de réguler la dose de radiations administrée au patient.
@bebert0712
@bebert0712 Жыл бұрын
En effet, vraiment un enchainement malheureux. :( Merci pour les précisions. @@meca-tronic1857
@stephane4237
@stephane4237 Жыл бұрын
🎉 15:45 😮 Et la piquouze COVID c'est bien en 2021 Et là y'a pas de problème ⁉️ 🤬 Le monde a bien changé heureusement 🤬
@dooday1
@dooday1 Жыл бұрын
Ce qui est choquant c'est que les symptômes sont clairement ceux d'une irradiation. La personne ayant été dans une machine capable d'envoyer des rayons X c'est un peu étonnant de n'avoir rien conclus.
@paullanglois5908
@paullanglois5908 Жыл бұрын
En France à Epinal dans les années 2000 il y a eu une grave série de sur-irradiation liée à : une erreur d'unité de mesure. Je ne connais pas précisément les détails mais en gros la machine utilisait une unité avec des pouces au carré (car de conception anglosaxonne) alors que les opérateurs indiquaient les valeurs en cm carré ... Je crains que du fin fond de mes souvenirs cela est était fatal à un patient au moins. Ps : le pb venait peut-être mm d un bug entre rad et gray Ps2 : après verif wiki ce sont 5 victimes et la cause est "une erreur de programmation dans le système de planification de traitement" ce qui me semble extrêmement vague
@roc-simulateurs7917
@roc-simulateurs7917 Жыл бұрын
Pour etre proche (meme tres proche) de cette malheureuse histoire, les victimes se comptent par centaines....
@FrenchPopularizer
@FrenchPopularizer Жыл бұрын
Dommage de ne pas dire que ça arrive aussi en France….peur de la mauvaise pub pour la ville d’Epinal ? 🤡 Je pense que les gens sont assez intelligent pour faire la part des choses !
@jjl3079
@jjl3079 11 ай бұрын
juste une question naïve peut etre comment ca se fait que en 80... on travaille en assembleur pas en langage C ou autre oui le compilateur passe après en assembleur toujours actuellement d'ailleurs merci de me dire si vous avez des infos
@dduncane
@dduncane 9 ай бұрын
ahahahah ça me rappel le plot du premier Jurassic Park
@lpolarisl219
@lpolarisl219 Жыл бұрын
Ce qui est étrange je trouve, c'est qu'il iya cet accident qui provoque la mort d'un patient, des ingénieurs viennent vérifier la machine, et tous disent "non mais le code d'erreur c'est pas important". Genre c'est vraiment ce qu'il s'est passé ? Parce que c'est quand même super bizarre...
@ScalinoCorleone
@ScalinoCorleone Жыл бұрын
l'erreur est essentiellement humaine, c'est celle de l'opérateur d'abord, mais surtout c'est la faute des formateurs. Les opérateurs n'ont pas reçu la formation adéquate (on en est toujours là aujourd'hui, malgré les couches et les couches d'abstraction logicielle entre les programmeurs et l'assembleur, voire même à cause de ces couches). Le fait que la machine ne traite pas les entrées claviers pendant 8 secondes après une sélection de mode, ça AURAIT DÛ être expliqué dans la première demie-journée de formation à TOUS les opérateurs autorisés (les processeurs à l'époque ne pouvaient vraisemblablement pas gérer ce genre de limitations intrinsèques).
@shammash1124
@shammash1124 Жыл бұрын
les reufs le son est en retard sur l'image, après j'ai kiffé la vidéo quand même
@wysiwiew6195
@wysiwiew6195 10 ай бұрын
C'est l'histoire de l'évolution ... Mais on pourrait aussi les cumuler dans le monde de l'aviation ... De là à dire que le monde à bien changé aujourd'hui ... il y a une marge, voir la page entière !
@skorpion7319
@skorpion7319 Жыл бұрын
La pire erreur de l histoire c est de laisser wargaming faire eux même leur matchmaking ! Après presque 15 ils n en sont toujours pas capables et pire ils arrivent à toujours faire pire !
@alexstrz6995
@alexstrz6995 Жыл бұрын
Ok promis, je serais plus attentif en cours de système concurrents et distribués 😂
@Warzak77
@Warzak77 Жыл бұрын
15:30 "les consignes de sécurité sont écrites avec le sang des morts", elle a tout à fait raison.
@viceconsulimhotepienenobed1573
@viceconsulimhotepienenobed1573 Жыл бұрын
À 4:44 je considère que Ray Cox est officiellement une saucisse grillée.
@ericv-kj3du
@ericv-kj3du Жыл бұрын
Sur l'erreur maintenant: Dans ces années là, les langages utilisés étaient largement procéduraux, ce qui réduisait les accès concurrentiels (mais ne les rendaient pas impossibles, sinon ces drames ne seraient jamais arrivé). Ce sont les langages orientés objet (eux-mêmes une réponse à la complexité croissante des logiciels) qui ont fait exploser les échanges entre les objets et qui ont augmenté le nombre d'erreurs d'accès concurrentiels. En conséquence, un développeur moderne a acquis en la matière des réflexes que les développeurs des années 1980 n'avaient pas. Le développement en assembleur était par ailleurs compliqué à relire, corriger et valider par d'autres développeurs Je m'interroge aussi sur la qualification de développeur "amateur" pour la personne ayant produit le code. Il a forcément été rémunéré et est donc bien un professionnel. Alors c'est aussi une personne qui a dû se former sur le tas. On se demande toujours qui de l'œuf ou de la poule a été le premier, mais entre les écoles de développement et les développeurs, c'est bel et bien les développeurs qui sont arrivés en premier, de 2 bonnes décennies. J'imagine donc que par "développeur amateur", on doit comprendre "développeur autodidacte" Encore récemment, j'ai vu du code généré par un développeur "amateur" (ie un employé "recyclé") et évidemment, les principes de bases du développement n'étaient pas respectés.
@axelaction2290
@axelaction2290 Жыл бұрын
les vrais ingénieurs testent en prod, les enfants
@thorsketil
@thorsketil Жыл бұрын
Vous vous rendez pas compte de la merde qu'on subit en embarqué. Vous devez jouer avec le HW qui n'est pas toujours opti avec du SW qui l'est encore moins. Y'a énormément de règles mise en place pour faire du code "safe" mais jamais de risque 0...
Notre trouvaille scandaleuse sur les Captchas
13:38
Underscore_
Рет қаралды 413 М.
La trouvaille scandaleuse d’un chercheur sur un switch réseau
18:31
She wanted to set me up #shorts by Tsuriki Show
0:56
Tsuriki Show
Рет қаралды 8 МЛН
БАБУШКА ШАРИТ #shorts
0:16
Паша Осадчий
Рет қаралды 4,1 МЛН
Cybercriminalité, des attaques bien réelles | ARTE
51:19
ARTE
Рет қаралды 1,2 МЛН
La Corée du Nord a créé une tablette Android secrète
20:45
Underscore_
Рет қаралды 340 М.
Les secrets de 6 VRAIES SOUCOUPES volantes !  - On Se l'Demande #108 - Le JDE
23:24
Le Journal de l'Espace
Рет қаралды 165 М.
COMMENT ISRAËL ET SA PROPAGANDE INFILTRENT LES GROS MÉDIAS
42:58
La norme 5G est une mafia
20:01
Underscore_
Рет қаралды 479 М.
Il a créé une appli contre les voleurs
25:40
Underscore_
Рет қаралды 501 М.