【SOAPの書き方】経過記録をSOAPで書いてみよう【看護実習でも臨床でも使える！】

[@kan_mie]

この動画をweb記事にもまとめました！ 動画では解説しきれなかあった記録例（患者さんの病状観察の記録＆医師の指示に基づく処置・投薬の記録）も載ってます👀✨️ ぜひこちらも参考にしてみてください！ ▶▶www.medicmedia-kango.com/2022/06/32396/

[@user-bg6mk5je2j]

いつも看護についての動画をあげてくださって、ありがとうございます。 現在、基礎看護実習中なのですが、自分たちが授業で学び練習したSOAPと、実習時のSOAPついて先生方の言っていることが少しズレているように感じ、なにがなんだかよく分からなくなっていたので、ありがたいです。

[@kan_mie]

動画見てくれてありがとうございます！ 内容のことで何か質問あれば気軽にコメントしてください◎ ぜひ看護実習などで動画活用してくださいね〜！

[@MitakaSyun]

介護職なんですけど記録の書き方がすごく参考になります。

[@kan_mie]

コメントいただきありがとうございます！ 介護職の方にも参考にしていただけて嬉しい限りです！

[@MitakaSyun]

@@kan_mie さん 最近看護の勉強したくなってきたのでこの機会に全シリーズを購入しようと思っています。介護職も看護の知識は必要なので勉強させて頂きます。

[@矢野裕之-g6e]

とても参考になりました。所属病棟の看護記録向上のため、スタッフへの視聴を促しています。 当院でもSOAPを使用して看護記録を行っているのですが、適切にSOAPでの看護記録ができていない現状があります。 今後、看護記録方法の見直しを行う予定なのですが、それに向けて幾つかお聞きしたいことがあるので、コメントを送らせていただきました。 質問① 　日々「患者さんの病状観察の記録」や「医師の指示に基づいた処置・投薬などの記録」を行い、適宜「看護計画に基づく介入の記録」や「看護計画に基づかないケアの記録」を行って看護計画の修正を行うといった解釈でよろしいのでしょうか。 質問② 　「看護計画に基づく介入の記録」の際には看護計画を選択しておく必要性は理解できました。「患者さんの病状観察」や「医師の指示に基づく処置・投薬の記録」を行う際にも、該当する内容が含まれている看護計画があれば、選択する必要があるのでしょうか。 質問③ 　例えば肺炎で＃1に体位ドレナージが看護計画として立案されている場合、「患者さんの病状観察」の記録を行う際に、排痰介助として体位ドレナージを継続していくという意味を込めて、Pに＃1継続と記載することは間違っているのでしょうか。「患者さんの病状観察」のPに＃1継続と書くのが間違っていないのであれば、質問④の回答をよろしくお願いします。 質問④ 　「患者さんの病状観察」の看護記録は、看護計画に沿って記録を行うわけではないので、内容に多数の看護計画が絡むことがあると思うのですが、その時にはP：＃1.2継続やP：＃1継続、腹部状態の観察 などのPになって良いのでしょうか。 お忙しいとは思いますが、以上4つの質問の回答をよろしくお願い致します。

[@kan_mie]

矢野様 動画をご覧になっていただき，またご質問いただきありがとうございます．回答にお時間いただきましたこと，お詫び申し上げます． いただいたご質問の内容を拝見し，本動画で説明している４つの記録内容や，その関係性について理解を整理していただくと，ご質問の回答になるかと思います． 前提として，看護師の業務には「①診療の補助」と「②療養上の世話」があります． この「①診療の補助」として行った看護実践の記録に「患者さんの病状観察の記録」や「医師の指示に基づいた処置・投薬などの記録」の２つがあります． 一方で，「②療養上の世話」は，医師の指示がない限りは【看護師が独自に判断して】行われた看護実践であり， その記録として「看護計画に基づく介入の記録」や「看護計画に基づかないケアの記録」が含まれています． 【看護師が独自に判断して】と書きましたが，これはつまり看護の責任で関与すべきこと，ということになります． この前提に加え，「看護計画に基づく介入の記録」については動画の解説と重複しますが， ここで焦点をあてているのは「人間の反応」です． 看護師独自の介入が行えるのは「人間の反応」であり，患者さんの疾患や症候ではありません． そのため， 診療の補助として行っている看護実践と，「人間の反応」への看護介入（看護計画）は， フォーカスをあてているものが異なるため，これら２つは明確に分けて考えるものと思います． 以上から，これらの看護実践のアウトプットである記録に関しても，同様に考えるのがよろしいかと存じます． もしお手元に書籍「看護がみえるvol.4 看護過程の展開」がございましたら，p.10を見ていただけますと幸いです． 回答は以上とさせていただきます．もし回答のなかで不明な点がございましたら，質問くださいませ．

[@矢野裕之-g6e]

@@kan_mie 返信が遅くなり申し訳ございません。 返答ありがとうございます。 自分なりに整理してみると、看護計画というものの理解が間違っていることに気づきました。 疑問も無事解消することができました。 ありがとうございました。

[@坂本裕子-l8f]

動画、ありがとうございます。 事例を使い展開してくださるので、理解しやすいです。 医師の指示により投薬するについてのアセスメントが理解できないので、事例で展開して頂きたいです。

[@kan_mie]

コメントいただきありがとうございます！ いつ動画で解説できるか未定なのですが，参考にさせていただきます！ 事例…とまではいかないのですが， こちらのwebサイトで投薬・処置の記録例を簡単ではありますが載せています．よろしければ参考にしてみてください． kango.medicmedia.com/2022/06/32396/ （該当する例は３ページ目にございます）

[@みいちい-o6b]

寝たきりで言葉を話さない患者さんはS情報がないがSOAPは使えますか？

[@kan_mie]

コメントいただきありがとうございます！ お返事が大変遅くなってしまって申し訳ございません． 言葉を話さない患者さんについては，S情報は「なし」としてO情報のみでAとPを記載していくとのことで 動画監修に入ってくださっている愛媛大学の永田明先生よりコメントをいただけました． どうぞよろしくお願い致します．

[@ダイス-n5m]

質問なんですが、看護学生のときにsoapは看護計画が立案してあって、それに基づいて記録すると学んだんですが、看護計画が無くても、soapで書いて良いのでしょうか？。私は、立案してない場合は、経過記録でとりあえず記入して、立案が必要なら、後に立案してから、その問題に対して、soapで記入するようにしてます。

[@kan_mie]

ご質問いただきありがとうございます！ 経過記録として記録すべき内容は大きく分けて4種類あります． ①看護計画に基づくもの，②看護計画に基づかないもの，③患者さんの病状観察，④医師の指示による処置投薬記録，この４つです．このうちSOAP形式で書いてはいけないものはございませんが， 看護記録の形式にはSOAP以外にもございますので，学校や病院のルールに沿うのがよろしいかと思います． もしよろしければ，小社のWEBサイトに，上記４つのSOAP記録の書き方について解説がありますので， こちらもご参考になさってください． kango.medicmedia.com/2022/06/32396/ どうぞよろしくお願い致します．

[@ダイス-n5m]

ありがとうございます。