Analgosedierung - Fälle aus der Praxis

...und so läuft's wirklich ab. Klinische Fälle vom Sturz aus dem Bett bis zum eingeklemmten Patient nach Verkehrsunfall.
Wie würde unser Experte Chris Engelen die Analgosedierung machen?
Und uns interessiert - wie würdet IHR das machen? Schreibt uns!
Shownotes: nerdfallmedizin.blog/2018/08/...
-- Was meint ihr dazu? --
Quellen, wichtige Links und mehr gibts es in den Shownotes auf unserer Website
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[@zaffaro]

Auch ich habe mittlerweile Ketofol lieben gelernt...;-) Vielen Dank!

[@MrTubututu]

Respekt was ihr da so treibt... 👍🏻 Stimme mit den Empfehlungen bzgl Analgosedierung großteils überein. Schöne Grüße aus (wieder) Spanien

[@Nerdfallmedizin]

Danke und viele Grüße in den Süden! :-)

[@nahswans1301]

Dank euch für toll Rezept &super Video. Bitte weiter

[@doctoruniversity]

Danke euch für die Zeit und fürs Teilen. Ihr seid klasse.

[@framegrain7634]

Meine persönlichen Erfahrungen mit Ketanest bei älteren Menschen sind eigentlich sehr gut. Wenig Komplikationen. Ich persönlich finde, dass die Abschirmung des Patienten auf auditive und visuelle Reize während der Gabe auf das nötigste reduziert werden sollte, da ich glaube das dies mit einer der Hauptgründe ist warum die Patienten gerne mal unruhig werden. (z.B. nicht noch einmal schnell den Apothekerschrank aufreißen um die RR Manschette etc. zu holen) - Stichwort Vorbereitung. In unserem RD ist auch nur die alleinige Gabe von Ketanest ohne Midazolam vorgegeben. Gerade darum erhöhter Stellenwert auf die oben genannten Punkte. Persönlich habe ich auch das Gefühl das weibliche Patienten eher dazu neigen "schlecht zu träumen" als männliche. Spannend zu sehen was für unterschiedliche Erfahrungen hier gemacht werden. Beste Grüße von der Westküste!

[@byebye5907]

Fallbeispiele sind Goldwert!! Vena jugularis 😒 Bei Kindern hilft Midaket Nasenspray sehr gut. Z.b. bei verbrühung und so..

[@clpchrisi]

Bei der Kardioversion hab ich mit propofol mono auch gute Erfahrungen gemacht, evtl. bei Schmerzen ein NSAR zusätzlich. Beim alkoholisiertem Patienten hats bei mir mit Piritramid gut geklappt, allerdings bei urolithiasis und keinem Trauma. Dieses Video ist wohl vorher an mir vorbeigegangen, aber wieder super verpackt und sehr informativ. Ich denke ich werde in Zukunft versuchen häufiger die Ketamin-Keule zu schwingen :-)

[@augustkoeniger2344]

spannend spannend danke 🙏

[@wasilaswadi8266]

einfach danke

[@lockpickingparamedic2136]

16:06 Das mit dem Brennen machen viele Ärzte "falsch", das ist genau genommen schon ein Nocebo, während das mit dem Schmerzmittel durch den Placebo verstärkend wirkt.

[@kert4633]

Ich habe eine frage zum Thema Dosierung, da im Video einem 20kg Patienten esketamin von 25 mg verarbreicht wird, ob das nicht etwas zu viel ist, oder wird in diesem Beispiel eher von ketamin geredet? Oder hab ich da einen Gedankenfehler bzw. Bin doch zu zaghaft mit der Dosiermenge?

[@prokrastinator3122]

Eine Frage zur Vollnarkose: Wie wird da vorgegangen, wenn Patienten mit Buprenorphin substituiert oder schmerzbehandelt sind? Die für die Analgesie wichtigen Opioidrezeptoren sind dadurch ja geblockt. Das Buprenorphin vorab abzusetzen würde durchaus einige Wochen in Anspruch nehmen können.

[@Nerdfallmedizin]

Da eignet sich ideal eine Ketamin basierte Narkose, die ja durch Buprenorphin unberührt bleibt.

[@nervenarztwermsdorf7112]

Vielen lieben Dank für des Video, ist sehr hilfereich!!! Frage: bei 80+ jährigem Patient(in) mit OSH-Fraktur, in der Wohnung (muss noch die Treppe runter), i.v. Zugang liegt, wie würden Sie den Fentanyl dosieren? Meine Vorstellung - 0,1mg auf 10ml verdünnen und 1ml weise spritzen bis es wirkt, oder würdet ihr es anderes machen? Vielen Dank!

[@palmchord]

Ich als Anästhesistin würde da etwas stärker einsteigen und mit 0,5mg Fentanyl beginnen und dann nachtitrieren. Hängt natürlich auch von den weiteren Umständen ab (Körpergewicht, AZ).

[@Flaw_less818]

@@palmchord direkt 500µg? Dachte Fenta bei 70g kg ca. 25-50µg? Das würde ja dem 10fachen entsprechen. LG

[@Flaw_less818]

@@palmchord oder meintest du 0,05mg = 50µg ?

[@palmchord]

@@Flaw_less818 Ups, ja, ich meinte 0,05mg. Dachte für den Hinweis.

[@jaybertulus]

die dissoziation bei ketanest bedeutet aber doch nicht wie hiergenannt eine amnesie! für die amnesie nimmt man ja das benzo.

[@DOGFOOD1300]

Ja das stimmt grundlegend, nur wer Partykonsumenten kennt (oder selber einer ist hehe) weiss dass man sich auch nur mit Ketamin in normaler Dosierung so bearbeiten kann das man am nächsten Tag nichts mehr von der Party weiss.

[@niffler230]

Wie macht ihr die präklinische Analgosedierung beim viszeralchirurgischen (Ileus)patienten mit Peritonismus aber auch starker Übelkeit?

[@Nerdfallmedizin]

Wozu die Sedierung? Meist brauchen die Pat. reine analgesie mit Fentanyl und/oder Piritramid als Basis Metamizol. Bei Atemwegsproblem RSI mit erhöhter Aspirationsgefahr!

[@anastasiageike1151]

Ich würde in der Notaufname, bevor Chirurg erscheint eine Magensonde legen und reine Infusion geben. Die Magensonde entlastet schon den Ileus-Patient enorm. Ich mache jedoch keine Notasrzteisätze und weiß nicht, ob man eine Magensonde auf dem Rettungswagen hat.

[@WolfshundSMM]

Etomidat ist ja wegen der Beeinträchtigung der Nebennierenrinde bei Intensivpatienten und Polytraumapatienten in Verruf gekommen, aber wäre das nicht ideal für eine Kardioversion oder einer Reposition bei einem kardial Vorerkrankten?

[@dens4680]

Da Etomidat bereits bei einer Einmalgabe nachgewiesen negative Wirkungen hat ist es zumindest in den Bereichen, die ich kenne komplett out. Die Wirkdauer von Propofol ist ja auch nicht um Äonen länger. Von daher ist bei uns Propofol deutlich mehr im Gebrauch, auch weil die Notärzte es aus ihrer klinischen Tätigkeit sehr gut kennen.

[@Nerdfallmedizin]

Hier die Antwort von Chris: Hi, und vielen Dank für die Frage. Ist tatsächlich eine gute, ich persönlich finde die aktuelle „schlechte Presse“ über Etomidat nicht gerechtfertigt. An sich ein gutes Medikament mit einigen Vorteilen und halt - wie bei jedem Medikament - Nachteilen, wie die Beeinträchtigung der Kortisolsynthese, was bei schwereren Erkrankungen und längerem Intensivaufenthalt eine Rolle spielt. (Allerdings ist Etomidat nicht das einzige Medikament, dass die Kortisolsynthese beeinträchtigt!) Tatsächlich ist Etomidat gerade bei „kardialen" Patienten mit Kreislaufinstabilität für kurze Interventionen oder auch die Narkoseeinleitung ein ideales Medikament. In der "Handlungsempfehlung für die prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen“ ist der Einsatz hier explizit erwähnt. Die kurze Wirkdauer und Kreislaufstabilität machen Etomidat auch für (Analog-)Sedierungen zu einer Überlegung. 1) Reine Sedierung für kurze Intervention bei kardialen Risikopatienten: kann man aus meiner Sicht machen, vor allem, wenn der Patient kreislaufinstabil ist. Allerdings muss man beachten, dass es bei Einsatz von Etomidat vermehrt zu Myoklonien (unwillkürliche Muskelzuckungen, KEIN Krampfanfall!) kommt, was unangenehm sein kann. Und man muss ehrlicherweise zugeben: wenn man Propofol niedrig dosiert, sich beispielsweise in 20mg Schritten an die richtige Menge rantitriert, ist die Hypotonie wenig ausgeprägt. Vor allem wenn kein Analgetikum mit verabreicht wird. Aus der Erfahrung schlafen die Patienten mit Propofol ruhiger und empfinden die Sedierung angenehmer. Aber auch ich nehme Etomidat in ganz ausgewählten Fällen. Denkbar wäre ein Patient mit Ventrikulärer Tachykardie, Blutdruck kaum messbar, Patient selbst aber noch so wach, dass er eine Sedierung braucht. 2) Analgosedierung: da ist Etomidat in der Theorie natürlich auch einsetzbar. Allerdings gibt es da aus meiner Sicht deutlich vorteilhaftere Kombinationen (bei Patienten mit schlechten Kreislaufverhältnissen beispielsweise (Es)Ketamin plus ein wenig Propofol. Würde ich daher eher nicht einsetzen. Gerade die Myoklonien sind bei Repositionen von Nachteil. Kurzum: Etomidat hat seine - wenn auch wenige - Indikationen, aus meiner Sicht auch prähospital. Ich finde die allgemeine „Verteufelung“ schade und bedauere es ein ganz kleines bisschen, dass das Medikament nicht mehr auf den Rettungsmitteln vorgehalten wird - zumindest in Bayern. Nicht einsetzen würde ich es bei Traumapatienten und solchen, bei denen eine längerdauernde Intensivtherapie wahrscheinlich ist, eine Sepsis, ARDS (Akutes Lungenversagen) oder eine Verbrennung vorliegt. Hier zeigen Studien ja tatsächlich ein schlechteres Outcome (ob es nur an Eto liegt??) und die jeweiligen Leitlinien und Empfehlungen sind ebenfalls relativ eindeutig („Sollte nicht eingesetzt werden“). Ich hoffe, die Frage ist so beantwortet? Grüße, Chris

[@davidruss4386]

in welcher dosierung würdest du etomidat zur elektr. KV beim erwachsenen geben? ist da auch das schema "herantasten" möglich - oder würde dies die Kortisolsynthese noch mehr beeinträchtigen?

[@Nerdfallmedizin]

Hier die Antwort von Chris: Hi, und Danke für die spannende Frage. Ehrlich gesagt kann ich Dir nicht sagen, ob eine repetitive Gabe von Etomidate innerhalb weniger Minuten die Kortisolsynthese anders beeinflusst als die alleinige Einmalgabe. Kann ich mir aber nicht vorstellen. Herantasten ist grundsätzlich natürlich möglich, bei Etomidate stellt sich aber die Frage der Notwendigkeit. In den allermeisten Fällen benutze ich zur Kardioversion nur Propofol. Da taste ich mich tatsächlich ran (meist 60-80mg initial, dann 10-20mg schrittweise nach). Etomidate würde ich nur verwenden, wenn der Patient ziemlich schlechte Kreislaufverhältnisse hat. Und schon ein iv Zugang liegt. Ohne iv-Zugang würde ich wahrscheinlich schnell schocken wollen, auch wenn das ein unangenehmes Erlebnis für den Patienten ist (da gab es mal so eine Szene aus einer Reportage bei einem Privatsender…). Vorher noch Zugang reinfummeln bei miesem Blutdruck geht ja meist auch nicht ganz so schnell von der Hand. In diesen wenigen Fällen, um Deine Frage zu beantworten würde ich wohl 0,1mg/kg geben, kurz warten und schocken! Grüße Chris

[@Tom-ps5rr]

16:34 Machts sinn, wenn man mit Fenta etwas Ondansetron hinzugibt um gegen den Schwindel zu wirken?

[@Nerdfallmedizin]

Es gibt leider keine Evidenz, dass prophylaktische Antiemetika-Gabe hilft. Ondansetron hilft auch wenn nur gegen Übelkeit, nicht gegen Schwindel.

[@Frequenz643]

Kurzer Hinweis, intranasles Naloxon sollte höher dosiert werden als intravenöses, eine gängige Standarddosierung (NARCAN) ist 4mg i.n., in Deutschland leider (noch) nicht erhältlich, die deutschen Ampullen haben leider nur 0,4mg, daher würde ich immer mit 2 Ampullen = 0,8mg i.n. starten und ggf. i.n./i.m./i.v. nachdosieren.

[@Nerdfallmedizin]

Danke für die Ergänzung! :-)

[@fbn3132]

Was haltet ihr von Penthrox (Methoxyfluran)?

[@Nerdfallmedizin]

Hi, damit haben wir in der Praxis keine Erfahrung. In der Präklinik mag das eine neue Therapieoption sein, aber wir haben genug etablierte Medikamente die eigentlich ausreichend sind. Wichtiger sind SOP basierte Freigaben für die NFS

[@sm-zz2ks]

In der Schweiz gibt's fentanyl Ampulle mit 100ug/2ml .Wie mache ich daraus ein Nasenspray,wo ich die exakte Dosierung intranasal sprühen kann? Soll ichl mit Spritze die Anoulle aufziehen und in der Nase tröpfeln?

[@Nerdfallmedizin]

Mit MAD kein Problem. Für 2mcg/kg bei 10kg zb 0,4ml aufziehen. Auf 1ml verdünnen und in die Nase. Am besten dafür eine Gewichtstabelle anfertigen.

[@sm-zz2ks]

Vielen herzlichen Dank für fie rasche Antwirt.,was bedeutet MAD? Ich gebe die Menge also als Nasentropfen. Haben Sie Erfahrung mir Nalbuphin?

[@Nerdfallmedizin]

Hier Infos zum MAD www.klinikum-nuernberg.de/DE/ueber_uns/Fachabteilungen_KN/kliniken/medizin3/fachinformationen/notfall-intensivmedizin/AZ_Ordner_versteckt/Intranasale_Applikation_VsJan2012.pdf Nicht als Nasentropfen geben, das Medikament muss schon richtig zerstäubt werden um die schleimhaut zu benetzen und gut zu wirkten.

[@thomashose7281]

Hi, super Video! Was haltet ihr von Nalbuphin zur Analgesie durch nicht-ärztliches Rettungsdienstpersonal? Grüße

[@Nerdfallmedizin]

Danke :) Nalbuphin ist als partieller Antagonist ähnlich wie Buprenorphin ein zweischneidiges Schwert... zwar mag die Atemdepression kein Thema sein, eine spätere Opiatgabe bei nicht ausreichender Analgesie mit Nalbuphin ist aber durch den partiellen Antagonismus erschwert. Wir haben selbst keine Erfahrung mit diesem Opiat in notfallmedizinischen Situationen. Insgesamt halte ich aber Ketamin oder auch Fentanyl für besser geeignet. Wenn die Algorithmen passen und die Ausbildung gut ist, können beide Substanzen aus meiner Sicht sicher von Notfallsanitätern eingesetzt werden.

[@thomashose7281]

Danke für die schnelle Antwort :)

[@Nerdfallmedizin]

Und hier noch die Antwort von Chris: Hi, und vielen Dank für die Frage zu Nalbuphin=Nalpain. Ein an sich tolles Opioid, das ich - wenn vorhanden - in der Klinik vor allem bei Kindern zunehmend gerne einsetze. Ein Vorteil ist der partiale µ-Antagonismus, es kommt bei Anwendung nämlich nicht zu einer relevanten Atemdepresssion. Die analgetische Wirkung entfaltet sich über einen Agonismus am Kappa-Rezeptor. Die Wirkweise macht es zu einem aus meiner Sicht idealen Medikament gerade für „Nicht-ärztliches“ Personal - weil eben keine relevante Atemdepression zu erwarten ist. Allerdings: die Wirkstärke entspricht nur ungefähr 0,6-0,7x der von Morphin, vergleichbar also mit Piritramid. Für starke Schmerzen ist es also eher nicht geeignet, vor allem nicht bei Erwachsenen. Ein Problem ist auch der Antagonismus am eigentlichen „Opioid-Hauptwirkort“, dem µ-Rezeptor. Zum einen kann man durch Nalbuphin bei Opioid gewöhnten Patienten so ein akutes Entzugssyndrom auslösen. Zum anderen können für die Dauer der Wirkung von Nalbuphin (2-3 Stunden) stärkere andere Opioide nicht oder nur schlechter wirken. Man müsste die analgetische Therapie also dann auch in der Klinik mit Nalbuphin weiter führen - wenn das ausreicht. Lange Rede, kurzer Sinn: wenn es nach mir ginge würde ich eine „Freigabe“ von Nalbuphin grundsätzlich befürworten. Man sollte sich als „Anwender“ - wie immer - mit der Wirkweise und den Einschränkungen auskennen. Bei starken, gerade unfallbedingten Schmerzen bei Erwachsenen ist die Wirkung in der Akutsituation zumeist wahrscheinlich nicht ausreichend. Bei Kindern ist es ganz grandios, auch wegen der ordentlich sedierenden Wirkung. Und nachdem ja Morphin aktuell gerade bei kardial vorgeschädigten Patienten in Verruf geraten ist, wäre vielleicht ein Ersatz durch Nalbuphin eine Überlegung :-) … Ich hoffe, Deine Frage ist so ausreichend beantwortet! Grüße, Chris

[@andreaslindenau1190]

@@Nerdfallmedizin Nalbuphin kann das bei der Narkose verwendete Alfentanil,Fentanyl oder Sufentanil wunderschön antagonisieren, idealerweise Fentanyl verwenden,dann kann auch der Chirurg sorgfältig arbeiten.

[@gamerconstruct]

Was sagt ihr zu Keta/Midaz sublingual?

[@kaninchen321]

Eine Laien- Frage: Führt nicht jedes Medikament wie Benzodiazepine oder Propofol oder Ketamin bei einer entsprechend grossen Dosierung zur Narkose? Und müsste man alle diese Patienten beatmen?

[@Nerdfallmedizin]

Wenn man zu hoch dosiert, dann ja. Richtig titrieren ist das Stichwort..

[@saschafurtner3013]

Super Video. Sehr gut ist auch Trapanal.

[@peterfischer7084]

Was haltet Ihr denn von kurzwirksamen Opioiden wie Rapifen oder Sufenta statt Fentanyl?

[@Nerdfallmedizin]

Sufenta kann man gut nehmen, Alfentanil kenne ich zu wenig. Persönlich habe ich aber nie das Bedürfnis nach noch kurzwirksamerem Opiaten als Fentanyl in der Präklinik verspürt. Vielleicht aber gut denkbar für Reposition etc.

[@felixmichael2904]

Alfentanil ist super, haben wir eine ganze Zeit lang für Nasenrepositionen eingesetzt. Nach spätestens 10min ist die Wirkung wieder weg, wurde bei uns aber wegen der Kosten nicht mehr nachbestellt.

[@eisenniere2410]

Wie sind eure Erfahrungen mit der Kombi Metamizol und Fentanyl ? Einige erfahrene Kollegen sind großer Fan dieser Kombi. Häufig bräuchten Patienten durch diese Kombi weniger Fenta ...

[@Nerdfallmedizin]

Persönlich nicht sooo großer Fan in der akuten Schmerzsituation, bis Metamizol wirklich wirkt dauert's ja ein bisschen und wenn jemand starke Schmerzen hat möchte ich (und vor allem der Patient) lieber nicht darauf warten. Eventuell wäre das was für die prolongierte Schmerztherapie? In welcher Situation wählt ihr diese Kombination?

[@eisenniere2410]

Nerdfallmedizin Ich bin jetzt auch in der Ausbildung zum NotSan, also nicht studiert und noch wenig Erfahrung 😕 Ich hab das so in Erinnerung, dass uns erklärt wurde, Metamizol wirkt eher peripher, Fenta zentral, dadurch dass ich an beiden Stellen Analgestisch was tue, braucht der Patient weniger Fenta und das Risiko der Atemwegsdepression ist geringer

[@Nerdfallmedizin]

Metamizol hat durch seine längere Wirkung natürlich für den Patienten in der nächsten Stunde evtl einen Nutzen. Prinzipiell ist ist die Kombination von peripherem Analgetikum und Opiat im WHO Stufenschema vorgesehen. Akut wird das Fentanyl erstmal wie gesagt alleine wirken, Metamizol ist eher ergänzend für die weitere Analgesie geeignet. Von daher hast du vollkommen recht aber eben nicht für die Akutsituation aufgrund der langen Zeit bis zur maximalen Wirkung auch bei iv Gabe.

[@eisenniere2410]

Sehr cool. Vielen Dank für die Antwort. Das WHO Stufenschema war ein interessanter Verweis, hatte ich vorher noch nicht gehört 😉 Der Wirkeintritt wird mit 4-8 Minuten, Wirkmaximum mit 15 Minuten nach langsamer iv Gabe in meiner Lektüre angegeben. Ich könnte mir denken, dass dadurch eine Repetitionsgabe des Fentanyl dann geringer ausfällt. Vielleicht höre ich ja in einer neuen Folge in einem halben Jahr von positiven Erfahrungen von euch mit der Kombi 😅 Danke für eure Zeit und ich freue mich auf neue Videos

[@Nerdfallmedizin]

Hier noch die Antwort von Chris: Hi, ich glaube, die Kombination habe ich präklinisch noch nicht benutzt. Metamizol setze ich eigentlich nur bei Koliken oder manchmal bei leichteren Schmerzen ein (wenn der Patient zu Hause bleiben soll). Bei der Kolik reicht die Kombination Metamizol/Buscopan meist aus. Wenn nicht, gebe ich eher Morphin dazu. Grundsätzlich ist aber auch Fentanyl plus Metamizol möglich und es spricht aus meiner Sicht nichts dagegen. In der Klinik perioperativ ist die Kombination recht häufig (also Fentanyl während der Narkose und Metamizol postoperativ) anzutreffen. Grüße, Chris