【解説】ライアンエアー793便とイベリア航空3242便の接近【重大インシデント】

[@neko-riko]

動画投稿ありがとうございます。 これは…ただのヒューマンエラーで片付けてはいけない事ですよね。 イベリア航空の機長さんの機転で事故にならずに何よりでした。

[@kijokuron]

猫りこさま　こちらこそコメントならびにスーパーサンクスをありがとうございます。 もちろんヒューマンエラーとはなるものの人間はミスを犯すものとして、おっしゃるように、ただのヒューマンエラーとするのではなく、運用や設備の設計も含めて検討が必要ですよね。 ジャストアイデアですが、例えば電話回線用の口に付箋を被せておくだけでも、差し込むときに支障になるので予防策になりそうだなぁと思ったりします。

[@yeesul]

格安航空かどうかに関係なくパイロットが気を抜かずに安全に運航してくれありがたいですね。次も楽しみにしてます！

[@slopesnow8197]

事故だけじゃなくてこうやって重大インシデントも入れてもらえると、事故を事前に防ぐ人々の努力もわかりますね。ありがとうございます。

[@DemnaManaita]

一次ソースを基にした信憑性の高さ、MSFS2020を使った視覚的に分かりやすいVTR、専門用語の解説などマニアでない人でもわかりやすい解説が素晴らしいですね。

[@japan-gsdf-3eg-303ec]

回を重ねる毎に内容の映像の再現性が本当に綺麗になってますね！毎回UPが楽しみです。

[@goro-yoko-teto869]

コード穴への差し込み間違い･･･人間だからミスは仕方ないんだけど、そりゃ事故が無くならない訳だ･･･と納得する事例でしたね。本当にあらゆる可能性で事故って起こりえるんだなあと思えるケースでした。

[@テレサ姉]

たとえ実際に事故が起こってなくても、重大インシデントを見逃さず、真摯に対応する航空業界。毎度、感心させられてます。個人を責めるより未来の安全のために全力を尽くす姿勢がよく分かる。人の作ったものの中で一番誠実かも。

[@fu-bird]

ライアンエアーの機長が感じた違和感とそれを危機と感じて回避行動を取ったのはさすがですね 38歳という年齢でも危機意識がしっかりしてるのは凄い 交代のタイミングをちょっと気にしたり、違和感を感じたら確認をするなど、フォローをして欲しかったですね 人間だからミスは付き物ですが、こういう些細なものは無くして欲しいものです 双方に人的被害がなくて良かったです 主さんいつもありがとうございます

[@tita6818]

TCASの接近警報が反応して、良かったですねぇ。

[@TheYorozuyakun]

本業がありながらこの完成精度。データ収集から編集まで一体何日かけているのだろう。すごい！！

[@user-SEGI_Kazuhiroro]

重大インシデントがしっかり検証されて、対応がなされていることが分かりました。 事故が起こる以前に、地道に安全を向上させることが大切ですね。

[@SVLP-]

KZbinのクオリティーではないと思います。投稿者様は向上心の塊です。人として尊敬します。

[@shinodash]

08:05 ここまで来て「アーーーッ」て叫んでしまいました…　毎日ウェブ会議しておりマイクミュートになってたとかヘッドセットおかしいとかしょっちゅうなので、他人事ではなく…　ランプ点灯などの視覚的にわかりやすい設計がほしくなります。 待機していた側の機長さんも出来得る限りの行動、さすがです。事故に至らなくて本当に良かったです。

[@tita6818]

管制官のスクリーンに自身のマイクの状況が表示されていれば…

[@下谷建起]

他人の振り見て我が振り直せ…よくあるパターンだからこそお互い気を付けましょう。

[@123456789shine]

動画アップお疲れ様です(^^)/

[@kijokuron]

123456789shineさま、コメントに加えてスーパーサンクスも大変励みになります(TT)

[@消え者]

今回も高いクオリティでの動画ありがとうございます！ 事故の詳細な調査、実際の音声、専門知識に基づいたわかりやすい解説をいつも楽しみにしています😊

[@mizumizu0127]

コーラ代の足しとさせて下さい。いつもありがとうございます。

[@kijokuron]

mizumizuさま、コメントだけでなく2Lコーラ代もありがとうございます(TT)

[@yokkoteaspiner17]

様々な事例を知ることが出来ていつも勉強になります

[@CX-5かずやん]

職員間の適切なコミュニケーションと、ちょっとした違和感を見過ごさないって重要ですね

[@はち-c5r]

いつもありがとうございます！動画の導入部分が常にプチ観光案内も兼ねているのでTVのへたな旅行番組より行ってみたい！と思わせる作りが好きです。今回のベネツィアのお祭りもフランスの衣装より歴史的に見えて興味がわきます。勿論動画中の事故の一連についての説明についても落ち着いてみることができて毎回素敵な動画ですね。社会人の基本、報連相･･･どんな職業でも家庭内でも大事ですね･･･今回もありがとうございました。 急に寒い日もありますが、お体ご自愛ほど、無理ない活動をお願いします。

[@TT-ox8mo]

このチャンネルの作品はどんどん洗練されて、テレビ局が創る番組よりも完成度が高いんだけど。

[@すーちゃん-k8i]

真剣さの度合いが違うんだろうね。 視聴者に向けて、日々たゆまぬ努力と研鑽研究をしつづけなければいきていけない世界と、就職したらそれでダラダラやっていてもチヤホヤされるテレビ局ではね。

[@tata-ky3xq]

TV局「将棋とか難しい事説明しても視聴者ウケへんやろ、そや藤井聡太の今日の昼飯なにか放送したろ」　こんな放送局とここの明確な説明動画とではLV違いすぎるやろ　機上空論さん素晴らしい(*･ω･)b

[@秋葉原直美]

NHKとかでこんなのをやってくれたら見るのに。

[@user-arisato]

そりゃ個人の収入に関わるから当たり前

[@sutekina-something]

それがKZbinrって職業なんやで バカにする人多いけど

[@sinm7]

ライアンエアGJ 　違和感を感じたらたとえそれが思いちがいで恥をかこうとも行動に移したいですね　とても参考になります

[@kijokuron]

太田真さま、スーパーサンクスをありがとうございます。 おっしゃるとおりで、なかなか違和感だけでは声をあげづらいこともありますが、万が一を考えて最善の行動を取る姿勢は素晴らしいと思います。

[@ひめビック]

毎回クオリティが高い動画を ありがとうございます✈️

[@伊藤和幸-e7d]

毎回ありがとうございます。航空機の事故やインシデントの原因を探るのは推理小説よりはるかに面白くエキサイティングです。　いとこがＡＮＡのパイロットだったので、このような調査報告を読むのがとても興味深い体験でした。　　羽田の整備工場の警備員をしていた時も、社内広報誌でこうした事例を紹介している記事を深夜の巡回警備中に読んでいました。

[@minamikato7575]

ずっと楽しみにしていました！いつも勉強になっています。

[@アトム-x5f]

待機してる所へ着陸って考えただけで恐ろしいです…事故が起きなくて良かった。

[@tita6818]

昼間で、目視でも確認できたでしょうから…　怖い。

[@下谷建起]

​@@tita6818いや、視界250m未満だから下手したら(しなくても)見えてない可能性大。

[@masakun-jp]

ワンサイクル作業、航空管制にも大切なことと認識させて頂きました。 　今日もありがとうございました。　 対地上でも接近警報で感知できるのですね。　勉強させて頂きました。

[@tita6818]

たぶん、離陸モードでトランスポンダが起動していたからでしょう。

[@show_kazitani]

語尾がすごく聞き取りやすくなりましたね！！ 素晴らしいです❤❤❤❤

[@ch-d6658]

いつも通り良い動画でした。 この動画を視て、他所での管制官の交代と引き継ぎは、どうシステム化されているのか気になりました。

[@sysop.google]

素人考えで恐縮ですが、常識的に考えて5～10分程度は早く準備を整え、 隣で待機・現状の把握をしつつ、適切なタイミングで交代して欲しい！ 当件では、双方からのチームワーク感がまるで見えてこない。怖いです。

[@ET-xy3hn]

管制官を処分しておしまい！じゃなくて、ヘッドセットの接続位置など根本的原因を探って改善に繋げているところがすごいよな〜 ここまでできる業界、会社がいくつあるのか

[@APW_Manbow]

小牧でF-2のピッチ系とロール系のコネクタを挿し間違えた事故を思い出します。 まああれは間違えたら挿さらないようにしてあった物がなぜか挿さってしまった謎も残ってますが。

[@塑性さくま]

いつも素晴らしいクオリティの動画ありがとうございます！！ 両機のパイロットさん、特に７９３便の危機意識の高さ凄い。 プラグは間違って刺せない形状にして欲しいなぁ...

[@のぞみ500ジャパン]

話は違いますが、ガソリンスタンドのローリーから地下タンクに降ろす繋目も形状が同じにつき、軽油とガソリンの間違い、最悪は灯油とガソリンの間違いも起きています。無線プラグも形状変えることが望ましいでしょう。

[@塑性さくま]

@@のぞみ500ジャパン さん えぇ...本職の人がガソリンと軽油を... でも形状が同じならいつかやりかねないことではありますし、それも形状変更が望ましいのでしょうね。

[@のぞみ500ジャパン]

@@塑性さくま 様、すごく稀なんですが、ヘリコプターを使い、たった今ΟΟガソリンスタンドで灯油を買われたお客様、ガソリンですのでストーブに入れないでください。お返しください。お願いしますと放送聞いたことがあります。町内アナウンスの方が良く聞こえますけどね。軽油、ガソリン、ハイオク、灯油とタンクローリーで一度に持ってくることがあります。タンクローリーの中と地下タンクの 層は別れています。指差し呼称、声出ししているの運転手さんも見えます。

[@なる-w8h]

新しい声も興味ありますが、こちらの声も大好きです。 まさかのコネクタ。使わない方を塞ぐ位しか対策ないですね。 おかしいと判断したら行動することの重要さを痛感します。

[@kijokuron]

なるさま、声のご評価ならびにスーパーサンクスをありがとうございます。 今回から（Google曰く）改良版に移行しましたが、元の高さになるべく近づけても少し低くなる一方で、機械感は少し減ったので結果的にはありかなぁと思っています。 今後も少しでも聞きやすいように試行錯誤を続けてまいります。

[@Yukari-Iro-Channel]

去年の事件か…視程が悪いんでホントに大惨事になるところでしたね。 滑走路内で待機してて後方から機体の接近を警告とともに聞いてたパイロットは生きた心地しなかったんじゃないかな… 「過酷な職業には快適な環境」は大事だな。

[@tita6818]

衝突防止灯は見えていたでしょう…

[@hofojisan]

アイキャッチカッコいいです オープニング後の搭乗ゲート脇のタラップがリアルすぎて前職を思い出します😊

[@ruuuucha]

他の方も言及されてますが、時間になったらすぐ交替！って、日本人では"キリのいいところまで…"って気持ちになるから(特にこういう人命に関わるような重たい業務の場合特に)、交替だって言われて重要な指示の最中でもパッと代わっちゃうのって国民性の違いなのか…。シミュレーション映像がめっっちゃ綺麗ですね！！冒頭のどんな国なのか、空港の名前の由来などの資料映像挟んでくださるのとても好きです🥰

[@下谷建起]

確かにイタリアらしいと云えばらしいのか…

[@internationaleldorado1532]

こういう日常生活でもありがちなミスから大きな危険に至る可能性があるということを考えると、航空安全は針一本の上でピルエットをやるくらい崩れやすいバランスの上に成立っていると痛感する。 ただ、その中でも交替のタイミングは変えれたのは確かだろうし、タイミングが悪すぎて多少の焦りがありマイク接続を間違えたんだと思う。 ライアンエアーの機長が優秀過ぎた。彼のような冷静さと頭の回転の速さを世界各国の機長に求めたい。パワハラ機長は御免。

[@ss-or7wy]

スカイチケットの広告付いててちょっと笑ってしまった。毎回クオリティ高くて見入ってます。

[@りのふぉんと2号]

プラグ刺し間違いに不適切な交代タイミング。復唱の未確認… 逆にここまで重なって事故が起きなくて良かったと言うべきなのでしょうかね。 　 　 　 　 あ、SSは音声ソフト代の足しにでもして下さい。

[@kijokuron]

りのふぉんと2号さま、勝手に先走ったにも関わらず、なんとそんなお心遣い大変恐れ入ります(TT) 種々の点に加えて悪天候も絡んでいましたので、おっしゃるように不幸中の幸いと言えるかもしれません。

[@りのふぉんと2号]

@@kijokuron 霧の悪天候…機体衝突…テネリフェ空港…うっ頭が。 パイロットの機転が無ければ歴史に残る事故になりかねなかった恐ろしいインシデントですね。見てて寒気がしました。

[@sellexarb]

イタリア人エラーなのか🤔 プラグに色が付いてないのもアレ🥺

[@kijokuron]

Sellexarb sskobeさま、スーパーサンクスをありがとうございます🙇‍♂️ イタリアの方とお仕事をしたことがなかったのですが、いくつか同じようなコメントを頂戴しておりまして結構有名なんですね。。

[@sellexarb]

あの人達にチェックリストを渡しても現場猫しちゃうのでどうにもならんです…

[@TheVOTOMS]

一つのタスクが終わるまでは交代しないほうがいい・申し送りはしっかり案件ですね。 しかし事故が起きなくてよかったです。

[@kobannnyan]

原因が単純だけど、たしかに目視できないようではいつもの感覚で入れたつもりが間違ったところにコードを入れてたっていうのは十分にありうる話だし、それが事実なのだから恐ろしい。 いかに楽に認識できるようにするか、これが安全性を高める上では重要ですね。

[@northwind20050428]

自分の職場でも放送用機器の差し込み間違いで放送が流れない事案があったので、やはり目視で差し込みを確認しないといけないと思いました。 差し込み口の形状が同じかつ横並びは危ないように感じますね。 今回はインシデントで済みましたが事故したらまず間違いなく死傷者出ますから管制官の方々には十分に注意してもらいたいです。

[@fusennotora]

やはり離陸と着陸は危険ですね。 普段は出来ていて当たり前の事が出来なかったとき、なぜか不運が重なります。

[@yokuwarannala]

シミュレーターの画質が綺麗😊

[@amaguricocoa]

本人は「差す場所が違ってた」ことに気付いてなくて、ヘッドセットの調子が悪い、と思って別のヘッドセットに変えたとか💦その際にたまたま正しい場所に差せたとかだと怖い～！

[@yukkuri_kurikuri]

1:54 ここめっちゃかっこいい❤

[@TT_in_NY]

重要な機能を司る機器で同じコネクターを使っている時点で通信機器の設計ミスのように思いました。ライアンエアーはコストダウンの鬼のような会社で印象が悪いですがパイロットは意外にちゃんとしていたようですね。

[@fukuoka911]

音声が変わった？スムーズ感が増した気が…

[@ba5r33gg3p]

医療用ガスのコネクターの様に、違う場所に刺さらない様に形状変更と、交代した時に、ちゃんと通信が行えているかの確認を必須にしないとダメですよね。

[@スーツインナー]

同じこと考えていました。あの車のガソリンスタンドも同様に口のサイズ変えたら入れ間違えはなくなると思います。

[@Ayataka-Iyo3]

動画内でも触れられてる通り、離発着が一通り完了させてから交代してほしかったなぁ プラグの刺し間違えも分かりにくかったのも事故リスクを孕んでいる事実があるというのも怖い……

[@pull604]

大惨事にならなくて本当に良かったですね。ベネチアは本当に良いところです。そして不思議な街です。 誤解恐れずに言わせていただきますが、何ともイタリアらしい出来事ですね。

[@1epton]

タワーのCCU（Communication Control Unit)に問題があるように思います。 古い機材しか知らないので今の事情かもしれませんが、 タワーのランドラインはハンドセットでしか受けないようなものしか見たことありません。 レーダーのはヘッドセットのコネクタは唯一で無線とランドラインの切替はスイッチがコンソールにありました。 交通が閑散なら席の統合はあり得るので無線しながらランドラインも取れるようにするのはいいですが、 モニター中の周波数がオンの席でヘッドセットコネクタが無線用コネクタに1つも刺さっていないか、 ランドラインしか受けないモードになってる場合、自動的にスピーカーに出るようにするのが普通の設計だと思います。

[@787Dreamliner]

管制官が自身で使用するヘッドセットのプラグの差し間違えというミスが原因の今回の事案でしたが、管制官の交代のタイミングもまずかったと感じました。 幸い、離陸する側のボーイング737のパイロットが管制官からの離陸許可の指示が聞こえなかったことと、コンフリクトアラームの鳴動ですぐに着陸機側のエアバスA321にゴーアラウンドするように言ったことで、何とか衝突を避けられた感じがします。ヒューマンエラーはどこで起こるか本当に分からないですね。

[@noranyan2000]

GAが間に合ったから良かったものの…状況は全く違いますがテネリフェの747同士衝突のような大惨事寸前だったんですね。

[@hiyo-wa8462]

交替の時に直接自身で状況把握出来るように5～10分程度は後ろで待機するようにしたら良いのかな

[@fusaneko9597]

センセーショナルな航空機事故よりも、この様な事例の方が遥かに緊張するし救われる。

[@Rayshia1]

もはやTVの番組を超えてる

[@ストレイカー専務]

とてもわかりやすい解説ですね。CSのメイデイシリーズかと思った。

[@schakt]

“交替のタイミングを勧告した”って言うけど、これって国民性の違いなのかなぁ？ 日本人の場合、規定の終業時刻がきたからっていっても、きりの良いところまで済ませてから退社しがちなので、そもそもこの種のヒューマンエラーって発生しにくい様な気がするなぁ？

[@sysop.google]

その通りだと思います！(おまおれ？) 素人考えで恐縮ですが、常識的に考えて5～10分程度は早く準備を整え、 隣で待機・現状の把握をしつつ、適切なタイミングで交代して欲しい！ 当件では、双方からのチームワーク感がまるで見えてこない。怖いです。

[@MySilveryWings]

管制官交代のタイミングは難しいですねえ…大きな空港になれば間断ないトラフィックが来るのだからなおさら

[@新井敏文-c8g]

管制側のシステムや仕様、というか「たかが」コネクタピンに、フェイルセーフの発想がない恐怖。

[@あかペン]

関わっている方々は日々、ご尽力されていることと思います。これから、このことが活かされるよう願うばかりです。

[@user-M.Kamikawabata]

原因となった管制官が事故現場(？)の再現に協力する=悪意がなければ処罰の対象にしないことを徹底しているのだろう、と考えながら視聴しました。 それにしても危機を回避するため自ら行動を起こしたしたライアンエア機長の判断力と胆力の素晴らしさよ…。ニュースになるような派手さは無くとも、このような機長の操縦する便は安心して乗ることが出来ます。

[@シルフィ-h7k]

交代前の管制官が次の管制官と交代した際に、管制官にひと言、793便に離陸許可をまだ出してないのでと伝えていれば、状況がまた変わっていたのではとも思いますが。ただ、次の管制官もパイロットの復唱を確認していない時点でマイクがと思うだけでなく、自分のヘッドホンがおかしいのではとすぐ確認するべきだったと思います。些細なことの積み重ねが、大きな事故になりかねないので、関わる方々にも注意を促すことにもなるので、このような事例を取り上げることは大事だなと私は思います。

[@Tsuukingatakokuden0709]

いつもありがとうございます！ そもそも管制官の行動に一番問題がありますよね。 何でそんな離陸と着陸が被った段階で、交代する必要が有ったのか。 ヘッドセットなんて、普通は使いまわしで、席にそのまま有るものだと思うんですけど、それが各個人に宛がわれていて、都度プラグの抜差しが発生していたのか... プラグなんて抜差しを繰り返したら、物品の特性上傷みやすいですしね。 オマケにプラグの形が同じで、挿し間違いが起こる時点で、設計としてアウトじゃないかと思うんですよね。 百歩譲って肌に直接着けて、マイクに唾液が付着するヘッドセットは各個人に与えられることは仕方無いにせよ、この時、本来間違えて挿したプラグに接続する電話がテレコで繋がれていたかは明言されていませんけど、電話こそ外す必要なんて無い気もしますからね。 何かHEが起こるべくして起きている気がして仕方無いですね。

[@kijokuron]

痛勤形酷電さま、丁寧なコメントのみならずスーパーサンクスもありがとうございます！ 規格上やむを得ず、また使い回せるという利便性への考慮から同じ形状のプラグを使われているのかなぁと想像しますが、それでも例えば普段使わない差し込み口には付箋1枚貼っておくなど、ちょっとした手間で防止ができるのではと思ったりします。

[@kyosin-nobu1]

国民性が出た重大なインシデント案件でしたね。あちらさんは時間にはルーズな傾向ではありますが、仕事の引き継ぎ時間だけはビシッと決まる傾向がありますね。実際にはトラフィックをコントロールしている時は「Freqency change appred」を発するまで交代はしないのですが、また、ヘッドセットジャックの差し間違いもこういう時にあり得るんですよね。あちらさんはコネクター式なんですね。国交省もそうですが防衛省管制官のヘッドセットはジャック式なので、差し間違える事はないと思いますし無線チェックも実施します。話は変わりますが動画に出ていたライアンエアですが・・・かなり評判は悪いですよ。一度、搭乗したら「二度と乗るか‼」とお客が怒るくらいです。

[@Akita-i]

今回の事件に関して。 なぜかどこかで見たことのあるような気がしていました。 まさしく、この動画。 亡くなられた方もいる中、原因究明が待たれる状況ですが、ヒューマンエラーの恐ろしさを本当に痛感しますね。。

[@boogiepink7892]

プラグを差す🕳間違えるなんて家庭でおこるようなアナログなミスで重大インシデントが引き起こされるなんて！ ほんとにライアンエアGJ！ 必要な情報が決まった手順で提供されて（内容は恐い事故だとしても）耳に心地よい解説と美しい映像。やっぱりここがいいわー。🥰👏

[@後藤陽介-v1r]

最後の一言、ささいなミスでもそれが不意に重なると重大な事故に繋がりかねない… 全ての業務に言えることであり肝に命じなけれはなりませんね

[@coffeedranker3146]

某メーカーに勤務しておりましたが、非定常作業のときに事故は起きると繰り返し指導されていました。訓練でも非定常時の様々なパターンを分析してやってました

[@123456789shine]

私なら、全部ミッションが終了してからでないと、何かあったら大変だと気が気で無くなるでしょう。 そう言うタイミングで躊躇なく交替できるって、ある意味国民性なのかどうなのかってふと思ってしまいます。 私は、語学留学でマルタ共和国に行きましたが、そこでは色々な職種で、私からすれば驚愕のタイミングで交替する場面を幾度となく見てました。 ここでも、後数回の無線交信を行ったら、離陸してから着陸させることが出来た筈なのに、なぜそのタイミングだったのか聞いてみたいです。 少なくとも、人命の掛かった業種に就いている自覚があるなら、そう言う所だけはもっと几帳面になって欲しいと願うばかりです。

[@kijokuron]

123456789shineさま、いつも丁寧なコメントをありがとうございます。 同じように着陸許可を済ますのにあと数回なのに…と思ったのですが、なるほど、おっしゃるような背景も関係している可能性があるんですねぇ。。

[@Sirius_F]

今の時代、設備が整った空港、近代的な航空機でミスがあるのはヒューマンエラーくらいしかないですね…しかしそれを防ぐのも人間。訓練とルールの遵守が大事ですね。

[@MANBEUT]

周波数が違ってたのかと思いきや、挿すポートが違ってたとは...これで死傷者が出てたりしたら、たまりませんな。 それと、シミュレーションの画がグレードアップしてるように感じましたが、なにか変わりましたか？(^^)

[@下谷建起]

新型のシミュレータに更新されたようです。音声も同時に変えようと購入されたそうですが「変える必要無し」の視聴者の皆様の大合唱で取り止めに。

[@ccorn4221]

管制官がゴーアラウンド指示出すの遅すぎる…

[@下谷建起]

恐らくイベリアへのライアンからの無線がギリギリ管制が聞いて状態が判ったのでは。それまではマイクの不調として前任者は帰ったから代わりのマイク探して差し替えて(そこで原因判明)ライアン対イベリアのやり取りが終わったから割り込んだ。無線は途中で第三者が割り込むと誰も何も聞こえなくなります。

[@usyachannel]

このインシデントって当時あぶなかったなーっとはおもってましたが、わかりやすい状況の解説でしっかり把握できました！事実だけをしっかり述べられている動画のコメントでIfを言うのもなんですが、TCASに従ってたらどうなってたんでしょうね。そして離陸機はTCASに反応していたようですが、着陸機のTCASがどうなっていてどうしようとしていたかも気になります。

[@小北一仁-p1s]

今回のインシデントは２機の航空機と、管制官２人の４者が関わっています。 今回の解説の内容からは航空機のパイロット２チームの問題点は無さそうで、管制官側の問題ですね。 インシデントが起こった要因は２つ。 管制官の交代のタイミングと、 交代の手順ですね。 交代のタイミングは指摘が有った様に重要な指示を出すタイミングの交代は不適切。これに異論は無いのですが、後述しますが、交代の手順と合わせて問題を感じます。 交代の手順 管制官が交代するにあたり問題を感じます。 それは、重要な局面で、誰も航空無線を聞いていないタイミングが発生したこと！ これはどのタイミングでの交代で有っても現状では起こり得るインシデントの要因ですね。 加えて交代の管制官がヘッドセットのプラグの差込みミスをしたこと。 この手のミスは起こり得る事で、そのミスをカバー出来る体制が無い事が問題だと思います。 推察ですが管制官が使用する管制卓が１つしか無く、交代の時に誰も管制していないタイミングが有る。 これは管制卓のハードの問題と考えます。管制卓が２つ有るとか共用部分とそれぞれ独立した部分を設けるなど対策が必要と思います。 せめて、差込みプラグが２名分あり、交代の管制官がプラグを差込み前任の管制官と同時に無線を聞ける状態が必要で、これで管制が行われていない隙間が出来ないと思います。 プラグの差込みミスに関しては見えにくい場所で有っても、やはり目視確認が重要です。 また前任と後任が同じソケットを使う場合２人が同時に目視し、前任と後任が差替える等の手順で有れば差し間違いを防ぐ手立てとなると思います。 複数人でのダブルチェックですね。 さらに管制官を出来る３人目が立会いトリプルチェックとすることも有用であると思います。

[@下谷建起]

そこまでやるからヒヤリハットが事故に至る前に機能する。 そこまでしない国だったからインシデントになった。 こう言われても反論出来ない事が今回のインシデント。国民性の違いとすら言われます。

[@neko-maneki]

人間工学的に罠すぎる環境ですね。今までも差し込み間違いがあったのを放置してきたのでは…。 そこにちょっとした雑さが加わるとこんなに危険なことに…ぶるぶる🙀💦

[@yanaチャンネル]

この場所好きです

[@平松邦仁]

このインシデント、事故は起きなかったけど、管制官の仕事に対するしょうも無さが際立っている・・ こんなしょうもない仕事を今までやって何もトラブルが起きなかったのが不思議・・

[@NT-zf8dx]

プラグの形を見直した方が良いな

[@23takeshi26]

ヘットセットの付け待ちがえ・・・些細な不備が重大な事故になることを継承していますね。ハイテク化になっても最後は”人”。

[@のぞみ500ジャパン]

ライアンエアーのパイロットがそのままに離陸滑走始めたら最悪、追突または空中衝突も免れなかったような感じですね。ギリギリ離陸していっても、後方乱気流で姿勢乱す可能性はありました。

[@J316-h8v]

どうしてもトイレ行きたいとか、体調不良とかで急な交代ってのはわかるけど、そういうのではなく、普通に時間来たから交代ってことだったのかな？ だとしたら、えっ、自分の担当してることが終わらない限りは変わらない方が良いのでは？と思うのだが。

[@taketomi_jima]

航空ファンです。今回の事故で、調査報告を待たずに責任の追及に繋がるような言動を慎むべき理由がこの動画に詰まっていると感じます。

[@shiran7530]

管制官が復唱したのを聞かなかったのに　そのままにしたのが一番の間違い　交代のタイミングと　接続機器の見にくさ　も複合している　　おそろしい

[@とある施設の警備員]

視界不良に通信不良ってヤバい状況じゃないですか！

[@kyosukeYF-19k]

これヘットセットの接続位置を変えるべきでしょうね……。

[@yasu2go]

羽田空港のJALと海保の衝突事故の直後だったからか、この動画が偶然おすすめ動画に上がってきました この動画のように、管制官のミスがあったとしてもお互いのパイロットが危険を認識し、ギリギリで回避出来た事例もあったと聞くと、JALと海保の衝突事故ももしかしたら回避出来たかもしれませんね

[@Marukute_Ayashii_Yatsu]

一見するとプラグの形状を変えて刺さらないのが良さそうに見えてしまうが それをやると機器の互換性が無く差込口の数だけ同じ機能を持つそっくりな機器が増えて かえって取り違えやすくなる上に絡まったり引っ掛けたりというリスクが増してしまう… 簡単に実装できて効果が高そうな代替案を考えるなら プラグの持ち手部分だけ非対称な形状(例えば水滴型)にして手触りで向きがわかるようにした上で 隣り合うジャックの向きを120度ずつ(90度や180度は形によっては裏向きに入りやすいから避けたい)変える みたいな対応が互換性保ったまま安く実装できて、わざとやらなければ間違えた向きには入らないはず

[@takesi5128]

昔シベリア上空で、旅客機と貨物機の衝突事故が起きた事が有るけどあの頃は旅客機と貨物機で衝突事故回避のルールが違ってて旅客機は機体に付いてる衝突防止システムの指示に従い貨物機は管制官の指示に従って飛行をした為に結果空中衝突して墜落したんだよね。 その事故後全機機体に付いてる衝突防止システムの指示に従い飛行回避する事が義務付けられたんだよね

[@ぬるぽ-c2g]

是非の問題ではなく文化の違いみたいなものもありそうですね 日本人の感覚では一段落つくまでは交代をしないようなイメージがあります 勿論それ（長時間労働による疲労）に起因されるパフォーマンスの低下が原因による事故やインシデントもあるのだから是非については言及しませんがね

[@ozmari554]

離陸途中で交代しないで欲しい😫 陣痛入院して翌朝出産で、夜に医師が交代してて連絡不十分で段取りグダグダだった経験を思い出した。 どっちも命かかっとる。

[@kankan5470]

この後管制官は厳しい指導と再教育を受けたのでしょうね。

[@下谷建起]

どちらの管制官？後任だけだと同種の問題発生しても繰り返す。

[@kotarotakamura6414]

今日のJALと海自の事故はこれに近い感じだったのかな... あんな凄惨な事故が起きるなんて... フライトレコーダーと聞き取りが待たれますが接触事故は起こってほしくない。みんな家族や待ち人がいるはずだから

[@丸沢健太郎]

こういう些細なヒューマンエラーだからこそ重大なんです。命の人生のわかれめ

[@dragon77411]

自分が担当した飛行機がまだ離着陸の完了しないうちに管制官を交代するのはおかしではないか。指示を出しても離陸しない７９３便の機長もおかしいが、もしかしたら何かあったのかもしれない。何しても管制官が自分が一度担当した飛行機は最後まで見届けることを義務づけることが必要だと思う。羽田でも管制官の不足が言われているが世界でも同じだろう。だから休憩時間になれば急いで席を離れるのだろうが、その間にも飛行機は動いていることを忘れてはいないだろうか。飛行場の管理は管制官の指示でなされているのだから一度担当したら離れてはならないと思う。

[@Time-Lapse-Buff]

( ˘•ω•˘ )うぽつでーす！ ( ˘•ω•˘ )んーこれはかなり渋いﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ案件… ( ˘•ω•˘ )ｲﾀﾘｱと聞くと仕事と勤務時間と責任感のﾊﾞﾗﾝｽが崩れやすそうなｲﾒｰｼﾞを持ってしまう… ( ˘•ω•˘ )管制誘導はAIに置き換わるのだろうか？

[@1016zo]

イベリア機の衝突防止装置は反応しなかったんでしょうか?

[@田中紗紀]

使わない端子にカバーをつけることも有効ですね。

[@a-Guruguru]

今回も分かりやすい^_^ ヒューマンエラーも怖いね

[@niseamaguri]

待機しているライアンエアー側は管制官の指示は滑走路内で待て。勝手に飛ぶわけにもいかないから許可を待っていた。 管制官側は許可を出したのにライアンエアーは動こうとしない。トラブルという話もない。 イベリア側は視界不良で何があるのか知らない。 引継ぎは状況のきりの良いところで…。つないだプラグの差込口は合っているのか…。状況と機器の確認漏れは深刻な事態を引き起こすもの。侮れないですね。 ところでライアンエアーの警告は届いていたのでしょうか？

[@下谷建起]

両機共に管制との無線周波数は同じ(離陸と着陸が別の周波数だと寧ろ事故の危険性が高くなるから)。だから管制とのやり取りに代えて直接交信したのです。恐らくその最中に(管制のマイク交換が終わり)割り込む形で着陸やり直しを指示した。だからライアンとの交信は可能だった。

[@niseamaguri]

@@下谷建起 なるほど。ということは管制側は両機ともに通じず、機体側は交信できる状態ということですね。 で、あまりにも管制側が指示を出さないものだから待機中のライアンエアーが警告を発し、同時に管制側が正しいソケットへの差込が完了・指示を下したと。