致命的なミスの連鎖！ 新幹線史上初の重大インシデントはなぜ起こったのか？運輸安全委員会のレポートを読み解く【ゆっくり解説】

今回は、2017年（平成29年）12月11日に、東海道・山陽新幹線で発生した、のぞみ34号（N700系）亀裂事故の概要について、運輸安全委員会のレポートをもとに解説いたします。
ヒューマンエラー、腐食/疲労などの化学/物理的要因、設計不良、メンテ不足、などによって引き起こされる破壊事故についてご紹介をさせていただきます。　　　皆様のお仕事や、日々の生活を豊かにする学びがあれば幸いです。
動画に関しては以下の文化庁及びKZbinガイドラインを厳守した上で制作しております。万が一問題があった場合は迅速に対応いたしますので、各権利所有者様本人からご指摘・ご連絡いただけますと幸いです。
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RI2019-1 鉄道重大インシデント調査報告書 - 国土交通省
www.mlit.go.jp/jtsb/railway/r...
鉄道重大インシデント調査報告書 - 説明資料 -国土交通省
www.mlit.go.jp/jtsb/railway/p-...
画像資料
upload.wikimedia.org/wikipedi...
commons.wikimedia.org/wiki/Fi...

[@user-bk8ve7ld4p]

鉄道会社員です。 あくまで推測ですが、運行を継続してここまで大事になったのはJR西の指令員が遅延を相当嫌っていたことが大きな原因だと感じます。 どこもそうだと思いますが、地方から都市部の列車密度が高い路線に直通する場合、指令員は遅延を異様な程気にする場合があります。 長時間広範囲の遅延に繋がり易いですし、別の指令室に引き継ぎになる場合が多いので他職場に迷惑をかけたくないという意識もあります。 会社が変わるとなると尚更。しかもこの場合は東海道新幹線。 安定輸送の前には何が重要か、本質を見失ってはいけませんね。

[@user-vg4xh7rx4e]

かばうわけでは無いんですが新幹線は比較的に更新サイクルが早くて新しい車両が多いのとこんなに重篤な状況だとは思ってなかったのもあるんでしょうね。結局生産ミスもあったんでしたし。まず停めて見てみるってのもなかなか難しいもんですね

[@最黑天鹅]

福知山線の事故と同じ原因ですか・・・JR西は相当やばいですな。

[@user-yp5ib3cr6i]

ＪＲ西日本は 安全を度外視してまでも 定時運行に固執しすぎです。 安全第一という標語の通り ＪＲ西日本は 福知山線事故もあったことで 安全性には対策されてると 思っていましたが、 やはり体質は 変わらないのですね。

[@boogiepink7892]

@@user-yp5ib3cr6i そう言われても仕方ないですね。雪の中で10時間乗客を閉じ込めたり…

[@TheBikkuri]

@@boogiepink7892 運転指令が列車の車掌や運転士の要請をガン無視ってのが相当ヤバい。天候の変化の見込みが甘かったような説明をしていたので猛烈に不信だた。そうじゃない、臨機応変は無いのかと驚いた次第であった。

[@soramame2752]

過去には「この時が事故回避の最後のチャンスだった」みたいな事例がよくあるけど、このケースでは危ういところで運行中止の判断がなされ回避できたんだな

[@TheBikkuri]

タダの運、何の猶予も無かった。新幹線は随分な幸運が何度も続いている。

[@user-ui8ft1dl5g]

福知山線脱線事故も数秒ブレーキが早ければ回避出来たって言われてますね...

[@AY-lr1xz]

​@@TheBikkuri 新幹線が幸運に恵まれてて不満そうだねw

[@kanzentyouaku380]

この運転指令は懲罰物ですね。

[@user-fp5xi4km8g]

現場のエライサンかな、配置転換ですね。ただし、強運を持っていたので懲罰はないと想像　しらんけど。

[@ymmm5151]

大抵のゆっくり解説はwiki読むだけだけど このチャンネルはそうでなく公的な報告書とかをソースにわかりやすく解説してくれて助かる

[@sakamig]

動画にするなら、そこまでしてだよね。

[@user-rv4og9um1z]

テキスト読ますだけなら自分でwiki読めばいいわけだからね

[@user-ny3uc5ob5k]

そうです、こんなに詳しく車両室内からの状況と司令室のやり取り説明して線路上の場所までリポートされてるのは素晴らしいと思うね！それとニュースでは知り得ない詳しく書かれて本当に良かったです。何時もゆっくりチャンネル適当に流しますが所々で戻し再生をしました！中身の濃い番組でした素人の私には感謝しか有りません。ありがとうございます。

[@shige5049]

運用指令員、解雇。

[@user-nm1bg2xc6r]

元鉄道員ですが、異臭や異音などこんなに色々な異常が出ているのに運行を続行させるなんて信じられません。

[@mnakamura8360]

全く同感です。 西日本で止められず東海で止まった。福知山の反省はないのか？

[@user-wx7xm4wi8g]

今まで新幹線運行での死亡事故がゼロだったから新幹線の運用司令は楽観的に考えていたのかもしれないですね。 在来線なら異常感じたら直ちに列車を止めて点検に入りそうですね。

[@mnakamura8360]

@@user-wx7xm4wi8g 新幹線はついています。 阪神大震災で橋脚が落ちましたが、始発前だったので大惨事は免れました。 慎重にやらないと、いつか大失敗します。 福知山の件、今回の台車の件、反省のないJR西日本は全く信用できません

[@zcc0130]

@@mnakamura8360 無いですね。

[@user-sx7nm5fp2i]

そうですよね。世界一遅い高速鉄道だって良いから絶対安全運行を心がけて貰いたいですね。私は今までが奇蹟だと思ってるんですよ。私は東海道五十三次の時代に戻っても良い位に思っています。

[@miyukigrandma3915]

こういう解説は良いね。起きてしまった事故ばかり取り上げがちだけど、重大事故が発生していたかもしれないという視点が大事だと思った。 これがもし大きな事故になっていたなら、日本の鉄道の歴史が根底から変わってしまっていたかと思うと恐ろしく、犠牲者が出ていたらという事も含めて考えさせられました。

[@hinobobu411]

電車の中に、退職した検査員も時々乗り込んでもらったら。金属が変な音したら異常ありと思うのは機械系の人なら青くなるはず。

[@4472a3]

東海側がちゃんとしていたから無事だっただけで、そうじゃなかったらどこかで脱線していたと考えると、東海には称賛ですね。

[@user-bf8zf6qh6p]

時速３００キロですからかなりの応力がかかります。線路は繋ぎ目がほぼないとして、カーブに加減速が凄まじいGとなるでしょう。東海が西が大丈夫と言ったからと過信して、走らせたら三島くらいまでには破断して第事故になったかもしれません。止めたのも勇気。何事も発見されなくてもお叱りはないでしょう。あとから東海車両は全車の台車を別メーカーに総入れ替え。もちろん、東海が管理する７００系は全て新しく。西が管理する車体は今後も継続してメーカーは変えない方針。あの５００系は全て西の管理車らしいです。前にドアかないから乗り降りで遅延する可能性が。スピードだけ求めても、f１マシンじゃないので利便性が良ければ、500系は今ものぞみとしても活躍していたと思いたいです。

[@tatsuhikoize]

JR西日本の管轄で大問題が発生してるのに、解決したのがJR東海ってなんだよ

[@user-zz7em1dp3e]

事故にならなくて良かったと言うだけでは済まされない重要案件。確かに自分が責任を取りたくないということは結構起こるけど、この場合新幹線で異音や異臭がすることで、乗客を不安にさせるとそちらを優先してほしかったなあ。

[@user-fn5wt8cw1c]

まだ西日本の体制は改善されてないんですかね　前よりは良くなったネットで言ってる人がいましたが、所詮ネットだし実際はどうなんだか

[@maggmarom3593]

JR西〇本の闇は深いよｗ　６年ほどいたけど…まぁ、これ同じ人間かなっ？て思うことがよくあったわｗ

[@boogiepink7892]

@@user-fn5wt8cw1c 去年の雪の中での乗客10時間閉じ込め事件を見ると、まだまだ社内体制の改善点がありそう

[@dhmo_3939]

「安全は全てに優先する」というスローガンを念仏代わりに唱えるだけか、 その言葉のとおりに行動するか。 それが、JR西日本とJR東海だった。ということなんだろう。 学問のための学問、をしているのでは、実際に役に立たないことを教えてくれる失敗例だと思う。

[@corne4771]

JR西「なんか異音するし異臭するけど運行できるからヨシ！」 JR東海「ヨシじゃないが」

[@user-mn2di8je1r]

おめえ　遅れたら日勤教育だぞ!　　西の上司より

[@user-td7no1wl4f]

​@@user-mn2di8je1r 福知山線脱線事故の教訓が生かされてないね。

[@ちんびん]

一回大事故起こしたら打ちきりどころじゃない損害が出るのにね

[@maiton43]

​@@ちんびん大事故が起きたら埋めてしまえばいい

[@nmaeda2]

今までに視聴したゆっくり解説でもっとも良かった。具体的だし、素人にも判りやすい。ソースもしっかりしている。ブラッシュアップして工業高校の教材にして欲しいわ。

[@Fumio_Miyazaki]

疑わしい場合は安全側へ　というのはよく言われることなんだけど実際当事者になった場合はその選択を取るのが勇気のいるところですね・・・。

[@boinngo]

コレ当時JR東海の社長が怒り散らしてたよな、「事故の責任・後始末押し付けられた！」って。 それと同時に安全優先し即時に運行停止したJR東海の対応が絶賛されていたっけ。 結局JR西日本は、福知山脱線事故当時から”安全”に対する意識が全く変わってないんだよ。

[@user-pn5uv2jf9w]

本当にそうですよね。動画内でも東海に入って、直ちに運行停止したのは笑いました。もちろん西日本の判断が異常という意味での爆笑です（汗）

[@user-sj8dk7dr2s]

西日本と東海のレベルの違いが如実に現れてるのほんま草生える

[@yuubou1986]

いや、JR東海も過去にやらかしてるでしょ（笑）

[@user-lm7gv1mt5w]

今回、名古屋駅で台車 破断が見つかった車輌はJR西日本所蔵のN700系 そりゃJR東海からしたら 「JR西日本ふざけるな💢」 ってなるよね

[@NTTWEST3]

JR西日本　国鉄債務の継承分の返済が終わり　今度は安全投資と称して 再び国鉄債務継承に匹敵する借金を抱えています 所が　その安全対策というと　極端に偏った投資です 車両に大半を投資して　地上設備側は余り重点を置いてない ユレダス　台車温度計測システム　ATC-NSなど 東海が導入してるから仕方なく　お情けで導入レベル ATSも　拠点P　と私鉄に比べ大幅に劣るシステム もう新幹線や京阪神路線の黒字額では赤字を賄えない レベルまで経営が悪化しています 経営安定化基金もなく　規模も大きく　赤字路線も多い JRの中では一番経営的に危ういです。

[@maximum-ff2qm]

あの名古屋での緊急運転取りやめには、ヤバいレベルの事故を起こす寸前だったんだな

[@user-fq5sm3ye1u]

名古屋の次は品川まで止まらないことを考えるとほんまにラストチャンスで点検が入ったんですよね

[@boogiepink7892]

@@user-fq5sm3ye1u 新横浜を忘れないであげてー

[@user-fq5sm3ye1u]

わすれてた！

[@tamajun1]

12:57名古屋の技術担当の一言で、乗客の命を救ったのかもしれない

[@A0N0M0A01]

もう少し判断が遅れて名古屋駅を発車していたら、福知山線脱線事故の死傷者数をはるかに上回る大惨事になっていたことだろうに！

[@tamajun1]

@@A0N0M0A01 まさにJR東海の安全意識が高いことが分かりました。

[@user-wk6pc6zp5f]

乗ってる客も鈍感すぎる。もっと騒げよ、、と思うな。

[@denyatanaka]

@@user-wk6pc6zp5f は？

[@AppLE--pi-n]

@@user-wk6pc6zp5f 貴方みたいな鉄オタでは無いので

[@56513haruka]

新大阪までの運用指令は「責任を取りたくない」典型的な日本人だね 責任者になってはいけない人

[@Banshyu_cats]

というか、お互い「プロに任せときゃ大丈夫」て忖度してる状態。 指令は検修社員に対し「車両のプロが無理に止めてまで見る必要は無さそうて言ってるしヨシ」と解釈し、 検修社員は指令に対し「運行のプロに必要なことは報告したし、必要な指示や手配してくれるだろうしヨシ」と忖度。 それが最悪の結果を招いたわけですが、こんな経験は誰しもあるはず。

[@maggmarom3593]

■■■派遣の人なら知ってるよ…かなりお金好きな■■ばかりで…　■■■マンションに列車突っ込むわけで…

[@user-hz9ce8gb4m]

@@Banshyu_cats 忖度しても指差喚呼は忘れないのね。。

[@user-sx7mf3xz2v]

@@Banshyu_cats 少なくとも最悪の結果ではない

[@express-jp]

運良く怪我人や死人が出なかったと言うだけで新幹線史上最悪な結果

[@user-wz2hl9vn4u]

本来は広島駅で運転打ち切りかつ、代替編成へ乗客を乗り換えさせることもできたと思います。

[@rokky353]

そこは司令員の責任

[@A0N0M0A01]

その後の影響を最小限にするために、 もっと早い段階で岡山か新大阪で、運転打切りを決定するべきだったでしょう。

[@user-yu4pw1um3j]

山陽新幹線を止めれなかった西日本、東海道新幹線を止めて点検した東海。この差は大きいな。

[@Banshyu_cats]

というか西検修社員は「可能なら駅間ででも止めて床下を見たい」と要望していた。それが結果的に判断の相互依存でなされなかったと。 迷ったら止めろ、とは言われてますが「止める権限は指令にある」と認識していたのが事態を悪化させてしまった。

[@user-dj9tc5lt2h]

「後医は名医」ということわざがあります。 後から診る医師は、それまでの経過の情報が得られる為診断をつけやすいのです。 JR東海が列車を止める決断を出来たのも、予めJR西日本から情報を得ていた為とも考えられます。 西日本がヤブ医者にされるのも少し気の毒な気がします。

[@se.v4809]

@@user-dj9tc5lt2h いやヤブでしょ。東海側から見れば、患者を引き渡されて自分で診察したら緊急手術が必要だったどうして今まで措置しなかったのかと。

[@graywolf8192]

これに限らず「判断を安全側に倒す」って、結構根性要るんですよねえ…… ましてや新幹線みたいに影響範囲がデカい場合は尚更。

[@naokikizuna795]

現実を考えると、本数があるところで停車させると言うのは運転見合わせにつながるので、出来れば新大阪駅等の車両変更可能な大きな駅まで持ち越したいところですね。それで運転司令員は「走行には問題ない？」って確認に至ってると思う

[@user-vq3lp6dc9l]

元鉄道大手メーカーに勤務してました。 動画の説明が細かく素晴らしいですね。 私は長年、新幹線に関わる仕事をしてました。 まず台車ですが重量は1トンあります。 仮に脱線したとしたら車両はアルミ合金なので車両は簡単に潰れます。 台車の上の車両は3トン、1両約4トンですが100キロ以上のスピードで脱線したら大事故になります。 事故が起きないよう定期的に台車の交換をしてます。 安全について保守点検を厳しくしてるので二度今回のような事は起こらないと思いたいし起こしてはならない事だと思います。

[@user-wz2sd1fq2e]

東海車と西日本車では整備の差が激しいような気がする。東海の安全にかけるコストは物凄い物があると思う。

[@user-gl9tx58qmdf7p]

そら、東海にとっては唯一の生命線だからな

[@user-wg7ey7ji9e]

西日本と東海の安全に対する意識の差が出たように感じる。

[@user-po6rc7ru5e]

1212

[@nmaeda2]

JR西の総司令も運行指令に安全運行が優先だと声を掛けているようだから、あと一息だという気がする。安全運行に必要なら、たとえ過剰な判断でも評価するくらいでないと。自然災害が原因でも運行を止めるとクレームを入れるような乗客が多いのだろうが、そこは経営判断で社員を守る必要がある。

[@Pascal_123]

最大の問題は大阪で西日本の保安員は下りたのに、東海の保安員が乗車しなかった事じゃないかなあ。 運転手や車掌は後退したのに保安員は入れ替わらずに下りたままってそりゃないよって思う。 この辺は動画で言及されていないので、運用上の不備なのかどっちかに落ち度があるかわからんけどさ。

[@yuubou1986]

@@user-gw5cm1gt6d その東海も過去にやらかしてるんですがね… （新幹線絡みだと新幹線300系電車の電動機固定ボルトの折損。新幹線100系電車における車輪固着後の営業運転継続。在来線でも車両同士の正面衝突や追突事故がJR東海の管内でJR東海側の責任で発生してます。） 社歌で安全への姿勢を謳うJR東海… かたや福知山線脱線事故後安全への取り組みが足りてなかったと自社HPの目のつきやすい位置に安全憲章や今行ってる取り組み、福知山線脱線事故への謝罪リンクをいつも設けているJR西日本… どちらも手落ちがあった事は否めないかと…

[@user-iz5zp7zg3i]

事は重大だけど、程度問題で言えばこのくらいのすれ違いって普通の技術職、事務職でも毎月、下手すると連週で感じます。上司がプレイングマネージャーだったりすると、報連相のしにくさや正常性バイアスは尚おこりやすいと思います。

[@atsu5656]

多くの人間が自己責任を問われたくないという感情を感じる

[@nmaeda2]

新幹線が遅れたりすると乗客からの苦情が凄いのは事実にしても、安全が優先なのは当然。実際、JR西の総司令は運行指令にそう発言していたようだ。後は乗車している保守の判断が最優先されるように、過剰判断だったとしても批判しない制度にすべきだった。国鉄を分割した悪い影響もあって大阪で台車を目視することなく、JR東海に運行が切り替わってしまったのも残念だった。

[@user-js5nv1uw3m]

乗務員やパーサーさん達が異臭や異音を気にしながら歩いているということが分かった。無駄に行き来している訳でなないんだな。 事件は現場で起きている。相互の理解、正常性バイアス、日本語のニュアンスの難しさ、東西の管轄問題、色々なことが重なった事案だが最終的に安全が確保出来て良かった。 製造から新幹線の安全を守る皆さんの日々の積み重ねにあらためて感謝です。

[@user-mv1dn4om7x]

ＪＲ西日本がやらかした事例は、無線交信がアンジャッシュだったせいで事態が悪い方向に進んた事例が多いな

[@hogeojin]

当時の新聞報道では、台車の亀裂の写真のみだったように記憶しています。今回の動画の解説で多くの事実がわかりました。台車の空気ばねの対角内圧差も記録できるのですね。とにかく大事に至らなくてよかったですね。このチャンネルは、多くのジャンルで詳細な解説があり、大変参考になっています。これからも頑張って解説してください。

[@roadendless7713]

徐々に緊迫感が高まってくるようでとても分かりやすかったです。

[@isaonyaaa3978]

亀裂の状態から見ると、本当に危機一髪だった事がわかる。昔と違い軽量化のために安全率が下がっている設計だからある程度疲労破壊が進むと一気に破壊は進行します。大事故にならなかったのは運が良かっただけと思われます。

[@user-zd7yl4vr7h]

西日本は信楽高原鐵道の件も、新大阪で線路に入った中学生を救助に行った消防士を引いた件も、福知山線尼崎の件も、全く反省して無いからこんな事が起こる、この年に九州の博多駅に、JR九州に接客研修と、西日本の新入社員と助役１人が博多駅で、博多着のソニックの回送の中に入り込んだりして写メしていて、九州の駅員に注意されたりと、ハタから見て営業妨害的な事をしてた。九州の駅員とその話をしたら「研修らしいけど同業者がやる事じゃ無いです」と言ってた、私も「西日本はどうせなら、接客より九州に安全研修して貰った方が、良いのでは？ また西日本は事故が有りそうな気が···」と言うと九州の駅員は「今の行動なら有りそうです」と言い切った事が有った。その８ヶ月後に、この事故が有った。この時に西日本には兆しが有ったのかも知れない？

[@tomo3118]

スポーツとかの現場でも似たような状況があるね。 選手の怪我とか体調不良が疑われている時に監督が選手に「大丈夫か？」と聞く事があるけど 本当なら選手には状況を報告させるだけで「大丈夫か否か」の判断は監督が行わなければいけない。 スポーツ以外でも「大丈夫？」と聞かれたら 大抵の日本人は「大丈夫です」と答えてしまうし、 正確な報告を得るには適切な訊き方を選ぶ必要があるね。

[@jn4sxs]

JR東海は、短期間に列車の運行中止を決断して重大事故を未然に防げてよかったです。JR西日本は、運行指令と保守担当が、相互依存で正しい判断に至れず、安全文化の醸成に課題ありと思われました。

[@hayabusae5320]

西日本の怠慢

[@user-xk5ws4wr9v]

いつも興味深い事案を解りやすく説明していただき有難う御座います。 今後も期待しております。

[@phlogiston5416]

15:43 こんな首の皮一枚で300km/hの高速運転してたんか…えぐいな

[@nmaeda2]

鉄道もクルマも航空機も、首の皮一枚で大惨事があり得るし、そんなシステムを中小企業の設計者や町工場の溶接工が支えている。いや、家電のような他の工業製品も大差ない。クルマや航空機だと特に設計・製造のミスがなくとも、運用終了までに関連する死者が発生しないことは考えづらいし。一部の設計者は自分の設計がより優れていれば、死者を減らせたかもしれないと考えていたりする。

[@yuubou1986]

@@nmaeda2 少なくともジェット機ではメルキュール（ダッソー）位しか無い…かな？

[@rokky353]

自動車部品に関してはたしかに中小企業がかなり関わってるし梱包や輸送も含めたら期間限定工や派遣も関わってるからどこかでミスや漏れが出るリスクは常に抱えてるのは間違いない

[@user-sj5fi4jz6o]

​@@rokky353 ハーネス関連はカプラー含めて中小企業だからね。パートのおばさんもたづさわっている。

[@siosyosyo]

@@user-sj5fi4jz6o 農機だけど、凹部の溶接が甘くて破断。修正溶接したいが、溶接機不調で直せずそのまま使用。

[@SS-tt8cd]

結局何が悪いって、優秀な技術者が問題があると思っても、大した事じゃなく新幹線は止められないぞ！という上からのプレッシャー

[@user-sx7nm5fp2i]

サラリーマン根性って奴ですね。乗客の命を護るより、上からの圧を真っ先に考える人の弱さ。そう言う職場に成ってしまったら、後は事故連発。今、その寸前まで来ている。絶対新幹線には乗らない。第一高額過ぎる。

[@user-rl2fv9ol9j]

簡単に言ってしまえば、 止めて空振りであった時、 会社が責めるのか！ 会社が褒めるのか！ 安全のためなら空振りＯＫ そう言う会社なら止めていた気がする。

[@user-vt1bn9vh2d]

滅多に起きない重大事故に対して正確な判断を下すのはやはり難しい。この事故も従業員の記憶にあるうちは良いが、20年、30年後も教訓として生かせるかは組織のガバナンスに掛かっている。緊急時、非常時のシチュエーションを色々と変えながら定期的、継続的な訓練を行って行くのが効果的に思う。

[@user-sx7nm5fp2i]

ＪＲの体質が分かったから、以後絶対に乗らない。飛行機だ死んだ方がラクで良い。

[@ainvestigatorsentertainmen2770]

名古屋にプロ中のプロが居て、そこまでよく持ったという奇跡… 当時は西の責任について大騒ぎしたのを覚えてる。

[@maggmarom3593]

西は命より…だいじな…まぁ…ね

[@TatsunamiKomekue]

福知山の時から何も学んで無いってぶっ叩かれてたな

[@user-bd3iz2sy8t]

これの一年前くらいにJR西日本のグループ会社に新卒で会社説明会に行ったんですが福知山線の事故で我々は反省しないといけない、安全が最も重要みたいなこと言ってました。 その時は責任感あって少しカッコよく見えたんですが、止める判断ができなかったのはとても残念です。 まあ僕も決断力は無い方なので気持ちはわかるんですが次に何か異変があればちゃんと止めて欲しいですね。

[@rokky353]

社長がわかっていても組織が大きいがゆえの歪みはあるでしょうね もちろん他社直通列車だったから余計に運行中止判断ができなかったというのも大きいでしょうけど…

[@yoshifukuoka2799]

つい先日2月16日にも上り「のぞみ22号」が小田原～新横浜間でトラブルで停車し新幹線の運行が長時間ストップした事案がありましたね。原因が，動画中にも出てきた空気バネ内圧の異常を感知して緊急停止したというものでした。当該車両もまたJR西所属のN700Aということで，この事故の教訓が生かされた感じです。

[@rosarium7586]

「また西日本か！」

[@____-vs2tt]

この件以降、jr東海におけるn700の川重への発注割合は減っていき、n700sの開発・製造現場から川重の姿は消えた。 jr西日本発注の割合はまだ残っているが、新陳代謝が早く数も多いjr東海に斬られた影響は大きい…

[@awacs40]

中国高速鉄道の件で既に出入禁止だった模様

[@h27c78e492x67]

300系ボルト事件から既に嫌われ気味だったからね〜

[@user-rr3rr5nb1n]

事実に基づく素晴らしい解説を有難うございます。鉄道の保守作業員は、命を預かる厳しい仕事ですね。

[@sanniichikei]

判断に迷う時は、最も安全と認められる行動を取らなければならない。

[@TabitoTravel]

もしあの時「列車を止めて点検をする」というJR東海の点検担当の判断がなければ、福知山線事故を超える大惨事が起きていたかもしれない。 異変を感じたらなるべく速やかに点検や確認を実施することの大切さと、JR東海の安全への意識の高さを実感した。

[@BURGESS789]

指令員は職制上保守担当より上だから、運行継続したいような言い回しをされると否定できなくなる。 （運行継続判断を覆すような根拠がないと抑止手配の依頼は難しい）

[@user-fc6qu9lb4l]

そこが闇ですよね。点検作業を行わずに安全を保障しろとか、ただのパワハラじゃないですか。

[@user-ng7uj6ij3w]

これだよね。立場上の上下関係は判断力を鈍らせる 何度も言われたら更に、、、 これは鉄道に限らず乗り物（運輸）全般に言える事だと思う

[@user-pn5uv2jf9w]

安全を優先しない、職場風土やマニュアルが異常ですよね。 運行継続がNGと判断するのではなく、「普段と違う異音・異臭しているけど　絶対安全という保証　を出来ないから止める」という判断が何故会社として出来ないのだろうか?

[@wintfeb4177]

鉄道というのは元々が旧帝国陸軍の悪く言えば ”残党" が牛耳っていた世界ですので、パワハラ等という感覚は持ち合わせていなかった！　それが大衆の前に晒されたのが、宝塚線のあの脱線事故!　”日勤教育”等という懲罰とも制裁とも言える行為が行われていた！　昔の軍部が母体にある組織には大なり小なりこういうのは有るもんです。　電力会社なんかも色んな話あるでしよ？

[@Pacmania100]

保守担当員に丸投げした質問の回答だけで判断する司令員。しかもできるだけ「支障なし」の回答を要求する尋ね方に問題あり。 さらに走行不能になる故障や脱線が発生する様な事態になるまでは、走行させるつもりという悪い意思を感じるよね。 これは罪づくりですねぇ。

[@channel-TES]

このインシデント、ありましたね。 なぜ遅くとも、岡山での停車時車両点検を行わなかったのか？ 岡山なら車両基地も近いので、異常が見つかった場合の対処もやりようがあったのではないかと思います。 自分はJR西日本の山陰地区で工事に携わることがありますが、１０数年前の伯備線触車事故以降毎年、年２回米子支社（昨年広島に統合）管内の業者は受けさせられることになりました。 そのたびに他の管内での事故を聞かされ暗澹たる気持ちになったものです。 数年前にやっと、現場で問題等発生したときは、列車停止を躊躇わない！！と、強く言われ始めたので、こちらにコメントされている方たちの感想はもっともだと思いましたし、私もそう思いました。 コロナで工事等も減り、支社も統合されていくと、また山陰地区も緩くなるのではと、不安になりますね。

[@user-lw5gz3zo3s]

私の勝手な推測ですが、おそらくその後の対応などをめんどくさがった結果かと思います。今回の件は名古屋駅で止めた際に異常が見つかったからそこまでの批判などはなかったでしょうが、これが仮に岡山あたりで止めてそしてなにも異常がなかったと判断されれば、その列車が遅れの原因になるので乗務員や判断を下した指令員に対する批判は凄まじいことでしょう。さらにいくら安全のためと説明しても「遅れたことを正当化している!!」などと意味不明な発言をする方も出てくるでしょう。このような後処理はとても面倒ですし本人としても責任は負いたくないので、このような事態になったのかと思います。

[@mizutansan594]

丁寧に図や写真を入れてくれたお陰で今どこで何が起きているのか理解する事ができました。分かりにくいポイントをきっちり押さえ、手間と時間を惜しまず動画制作してくださりありがとうございます。 ついこないだ起きた東海道新幹線の故障時は、本線に停車中の駅から鉄道マニアがレポートしてた。全席ブラインドが閉じている車両があり、その中で原因究明してるんじゃないかと考察してたけど、優秀な人達が頑張ってくれてるんだな。

[@inaminoaki]

JR西日本に乗っていると、たまに「異音の確認のため次の駅で止まります」とアナウンスがあって遅延することがあるけど、いつもすぐに運転再開しているから、人身事故は沢山あるけど電車が故障なんか聞いたことがないし、どうせ何もないだろって思っていたけれど、 実際こんなインシデントが近年あったとは…。 とても勉強になりました。ありがとうございました。

[@はんしんROBLOX]

JR西日本の異音のほとんどは動物による置き石です

[@bokujook1269]

JR西日本がー、東海がー、指令が、保守担当がー、とか立場でとやかく言うのは簡単だけど、根本にある状況判断とそれに伴う責任をとることの難しさっていうのは、色んな人が経験したことあると思うんだよな

[@john-wf4xn]

投稿お疲れ様です。最後の再発防止策のところには不安感しかないですね 相互依存の関係にならないように努める必要があるって、そんなぼんやりした指示で改善するとはおもえない 異常はまた必ず起こるし、現場に列車を止めることに対する心理的抵抗感がある以上、同じようなやりとりが絶対また起こる

[@sinomoritsukasa]

実際有識者会議からはJR西がまとめた再発防止策ボロクソに言われてましたね…

[@john-wf4xn]

@@sinomoritsukasa やっぱりそうなんですか わかりやす過ぎるヒヤリハットだと思うんですけどね　ちょっと見方が変わりました　多分また起こりますね

[@kifkif5564]

JR東海は新幹線総合指令所に専任の車両技術者を配置しましたよ。 運輸安全委員会だけでなく当事者も対策取ってるので調べてみたらよろしい。そっちの方がしっくりくる対策してるんで

[@tailang6120]

すんでのところで食い止めることができたことは、まさに組織力と個々の職員の力が最後の砦として機能した例ですね。ですが、大事故にならなかったのは運が良かっただけ…。ゾッとします。

[@Totto0206]

80年以上前の第四艦隊事件が脳裏をよぎりますなぁ その後も残留応力の考察って繰り返されたと思うんだけど 経験や技術の継承って本当に難しい事なんだなぁ

[@0523qw]

大雑把に言うと 鉄は叩けば伸びる 熱を加えれば縮む だから溶接屋は溶接時、歪まないように時には水をかけながら溶接する 特に肉厚な物は溶接が完了してしまうと力の逃げ場ない状態になる それが解説にあった「残留応力」 残留応力を侮ってはいけないと言うのはこの動画を見ていた人なら理解できたと思います 金属も人間関係も歪んでいいことなどないのです

[@user-ve5rr9bl4i]

熱を加えると縮むのですか 熱を加えると膨張するとばかり思っていました

[@KN-qb7wi]

@@user-ve5rr9bl4i 溶接時は熱によって膨張するが、溶接後に冷えていくので収縮する。だから溶接後に焼鈍といって炉に入れて材料がある程度柔らかくなるまで熱し、残留応力を開放する。これによって変形するので、機械加工が必要な場合は焼鈍後に行うことになる。

[@yuubou1986]

それか「歪む事を前提に溶接する」。 精度が求められる箇所の歪みや寸法の狂いにのみ気を配るって方法もある。 JGTCのGT300クラス優勝車両でそんな造り方をされた車両がある。

[@kato-takehito]

西日本が福知山線事故から年月を経て、再び安全よりダイヤ優先の社風になっていた事が表に出た事件でしたね…

[@user-wk4ib3ew3n]

たしか当時事故を起こした後、少しでも遅れたり、ランをしたり したら、パワハラ紛いの再研修と言うの辞めないのですか?乗務員の精神的負担が大きいのではと、尋ねたら、絶対やめ無いって言いきってましたよ。海外のキャスターとかびっくりしてました。

[@masamasa2068]

疲労破壊はコメットなど飛行機での事故が起きる有名だが、新幹線など陸上輸送機についてまとめたものは珍しいですね 一般機器での破壊を伴う事故原因は、飛行機などとは材料、製造方法、使用環境が近いから、参考になることが多いです 解説の中でも紹介されていましたが有限要素法による応力解析はもっと身近に使えるようになるといいですね

[@user-uy3lx5nh3h]

こでは製造ミスだぞ コメットはまだ当時の技術レベルが低かっただけ

[@user-yw6mn4gj1b]

逆に東京発だったらJR東海管轄で安全優先ですぐに止めて点検して車庫に回送も出来たかもしれない。 回送もままならなくなるまで放ったらかした結果の名古屋駅での立ち往生、東海は西日本に賠償も請求出来ただろう。

[@yuubou1986]

JR東海も前科があるけどね。

[@MegaAltes]

@@yuubou1986 「それはそれ、これはこれ」て日本語知ってる？

[@yuubou1986]

@@MegaAltes 日本人なので知ってますよ（笑） 「JR東海管轄で安全優先」ってところが引っかかったんですよね… 私がいうJR東海の前科、知ってます？ 100系新幹線電車の動力台車の異常で一部車輪が固着している事を知りながら東京駅から三島駅まで無理矢理営業運転を継続させたって事例。 こちらも大事故になりかねない行為だしこの動画の事例とは違って線路等設備の損壊もあったので損害そのものはこちらの方が酷いです。 他の方が挙げてる300系新幹線電車の事象も含め過去にはJR東海も相応にやらかしているのにJR東海は安全と言い切るのは無理があるって事です。

[@user-op1jr4fb4h]

@@yuubou1986 100系の時は一応止めて床下確認までしたんですよね、、、今回は東海管内まで床下確認はしてなかったので。 ただ亀裂が予期できたかといえばできなかったとは思うので、色々なリスクをAiで感知できる仕組みを増やしていくことが重要だよなと思います。

[@yuubou1986]

@@user-op1jr4fb4h 金属の構造物、特に溶接した箇所や材料を折り曲げたりした箇所の亀裂に関しては幾つか捜し出す方法はありますが中々難しいかな…と。 X線を使う方法だと台車が大き過ぎて無理。 他の非破壊検査も全般検査等の時位しかマトモに行えるチャンスが無い… 少なくとも事前に気付く事は困難だったのかな…と。 あなたがおっしゃる様にAIや高度なセンシングデータを活用した自己診断機能等の機能強化に期待するしか無さそうですね…

[@y_hama6068]

22:48 複数のテストサンプルを作って疲労試験を行うのは大変でしょうね。

[@a_ru_R_0614]

本当に重大事故の1歩手前だったな

[@user-ny3uc5ob5k]

ゆっくりチャンネル大変ありがとうございます！私達門外漢は重大インシデントしか理解してませんでした。タイトルも良かったです!

[@aohiru239]

参考になりました。 自身でも気をつけて、考えるようにしたいと思います。

[@syerupa6311]

川重は新幹線作るとなんかやらかすよね・・・。 西もおかしいと思えばすぐに止めてほしい。 今はその反省でしっかり異音やいつもと異なる反応が出るとすぐに止めてくれるので安心。

[@user-hp2bq5zj4n]

この事象、たまたま事故に至らなかったという話で、ドイツのICEの脱線事故のような深刻な事態に至った可能性もあったのだろうか。 最後まで早期の運航停止の判断ができなかった事が、何より問題に感じる。

[@tik888]

大変勉強になりました。 感謝します。

[@Ryu_W]

高速輸送ってのは本当に技術の塊なんやなぁ

[@user-sx7nm5fp2i]

今はスピード狂時代。昔はノンビリしてた。博多東京約18時間。姫路辺りで目が覚めてホームの洗面所で顔を洗う。今はそんなに急いで、死に急ぐな‼の時代。オイラは東海道五十三次の時代の方が良いな。旅が楽しめる。今は移動だけ。

[@tatsuya24]

たいへんわかりやすく、まとめられていてありがとうございます。JRが、せっかく空気ばねの内圧をモニターしているのに、この情報をもとにリアルタイムで列車の異常を検知するシステムを構築しなかったことは残念です。

[@user-vg4xh7rx4e]

現在の自動車もそうなんですがどこまでモニタリングするかも難しい話ですよね。温度一つとっても全部とってデータためるのもコンピューターの容量とかありますし

[@yasmori4325]

勇気ある決断の連続で安全が保たれているのでしょう。

[@Alicia-mofumofu]

意地でも新幹線を動かしたい運用指令部vs下に潜りたいけど潜らせて貰えない保守 の図。運用指令が無能

[@nicehind1837]

あらゆる分野に共通する素晴らしい動画。当方は医学畑ですが、低学年の講義に使わせて頂きたいくらいです。

[@sinomoritsukasa]

このニュースよく覚えてますが、ここまで紙一重だったとは…JR西管内で破断しなくて本当によかった。 JR西の保守作業員と運用司令各個人の責任逃れに帰責するのは簡単ですが、判断における役割分担を明確にし、社内に存在する運行停止判断の障害(判断者への有形無形のペナルティなど)を取り除き、それをよく教育・訓練しておくべきなのでしょうね。

[@user-gq7ph4vw5b]

役割分担という線引きはチト不味いかと。 車掌から司令室まで、シンカンセンを止める度胸に欠けていたという事例ですよ。

[@user-mc5ir6ob7g]

台車破断があった場合は広島と岡山で運転打ち切りすべきだった。

[@gfcp9asndf]

双方で「列車を止める」責任を負いたくなかったんですよ。 鉄道員は止めることをとても嫌います。 だから止めなくても。。。良いよね？って思考になります。 そこに「いやダメだろ」って判断をすると万が一何でもなかったとき 「アイツが止めるって言ったんだもん！」となるわけです。 疑わしきは止めろ。 これが徹底できてなかった。 ただこの検査も素人かと言いたくなる。 止まない異臭はブレーキ不緩解の可能性もあり大変危険な状態。 先日のカシオペアの機関車がブレーキが緩まないまま走り続けたことにより制輪子が焼損落失したことからわかるように 止められないことも去ることながら落ちた部品に乗り上げて自爆脱線もしかねない。 床下からの異音異臭は絶対止めて目視点検すべきだった。 新神戸以外は出来たはずなんですよね。

[@kazt6745]

新幹線開業時は、『わからない、危険だと感じたら直ちに列車を止めよ』ってなってました。列車本数が増えたのはわかりますが‥。

[@rokky353]

東京(JR東海)直通列車だからというのもあったでしょう 何年経っても東海に頭の上がらない西日本 ヘコヘコする理由なんかないのに東海直通の列車を遅らせたり運休させることにはものすごくナーバスになっている 昔は東海から圧力が掛かってた実例はあるようだけどね(今も秒単位で遅れに厳しい)

[@kinaponpapa1013]

素晴らしい動画をありがとうございます。運輸安全とは全く別の業界であるICTコンサルタントですが、ICT業界におけるインシデントにも共通・共感するところがありますので社内勉強会において紹介・展開させていただこうと考えます。

[@takayukisakabe6715]

熱間加工をおそらく客先のコスト削減意識により、KHIへ冷間加工にする様優越的地位を利用し強制させた事が原因と感じます。何故なら後付け理論ばかりで、実際は運行優先した判断から見て取れます。確かにKHI の製造工程で寸法が大きくなる工程確認が疎かになっている事もありますが、現在の設計者がものを作った事がないのが最大要因。これは、昨今の日本企業でよくある話です。しかしながらホワイトカラーのトンデモ理論が製造作業員を駆逐しており、作る人を見下している現状では解決困難な問題と思います。合理的、定数的な机上理論者を輩出しているこの国の社会構造が、この問題の解決方法を見失わせており残念でなりません。

[@user-sx7nm5fp2i]

運行優先、遅延は査定に響いて出世が遅れる。 この辺のサラリーマン根性が災いしてる。 指令室がぬるま湯なんだろうな、と思う。

[@TcodeF]

確かこの事故を契機に事故車両の製造元であった川崎重工業車両カンパニー(現・川崎車両株式会社)は東海道・山陽系統の新幹線車両の発注をJR東海(西日本は共同発注)から停止・以降発注なしになったはず。

[@KAYAMERO1]

仰る通りです。 JR東海は、中国にE2系の設計図を渡したときに川重と縁を切りました。 川重が起こした製造偽装は鉄道ファンや国民に対しての大きな 裏切り行為であり 決して許されるものではありません! 今や国内受注も大幅に減っているのが現状です。

[@user-xs2nz6he5i]

東日本大震災のときに防潮提が有効で原子炉が冷温停止した東北電力。 わざわざ地面を削って、発電機を以前に進水して壊れた地下に全て置いていた東京電力。 JR東海とJR西日本はこれくらいの差があります。

[@yuubou1986]

女川原子力発電所ですね。 東日本大震災のときには関連施設に周辺の住民が避難してきたとか… どちらも沸騰水型炉なんですがね…

[@user-em2nl6km7c]

新幹線車両に重大な不具合ができることなんてないだろう 原発が重大事故を起こすことなんてないだろう そういう現場猫の集合で重大事故は起きるのです

[@Yuni-kv6pb]

重大事項の決定権を相互依存って自分の職場でも心当たりがあり過ぎて耳が痛い…。 決定権は根本的に上司にあるのに…。 誰に最終的な判断をする権限があるのか、責任は誰にあるのか明確でなかったり、当の責任者自身にに自覚が無かったり多々ある…。

[@awacs40]

そうですねぇ飛行機なら機長が船なら船長が判断できるのですが

[@user-kv4kj1rz9j]

一人一人がそれぞれ思惑や考えががゆえ、組織的に安全に運用することがいかに難しいか、そういった意味では、今回の事故に限らず、自分一人が与えられたことを意識して仕事しないといけないなと改めて考えさせられました。 インシデントで、本当によかったです。 新幹線に限らず、他人事、責任追及、非難せず、明日は我が身と思いつつ、これからも安全にいってほしいと願ってます。

[@user-ur1nr9pq2f]

この件に関して、止めて点検しなかったJR西も勿論悪いんだけど、基準より大幅に削って台車を作っていた川重があまり責められていないのが不思議 JR西が叩かれやすい企業のお陰で助かってるまであるよ

[@palms9999]

まーマトモに製作指示書を読まない作業員が製作したんでしょうね。そんなレベルの溶接員に作業させてるのがスゴイね。どうせ原因追及しても溶接員が派遣作業者でーとか既に退社しててーってお決まりのパターンでしょうね。そんな仕事だから川重は東海から排除されるんでしょうね。

[@rabbitrapid3805]

「とりあえず様子をみてみよう」「何かがおかしいけど問題ないだろう」 安全は何よりも優先される（安全は輸送業務の最大の使命である・安全の確保は、輸送の生命である。）という鉄則が守られていない。不幸中の幸い、脱線事故や死亡事故には繋がらなかったが、数々の異変を感じながら「列車を止める」という判断が下されなかったのが大問題。

[@user-gp5qd8vo9x]

大事故にならなかった幸運。 多方面の対策が必要でしたね。 次が無い事を願います。

[@user-tn9lt7qd2f]

重大インシデントで「止まった」のは、少なくとも日頃の整備を最低限していたからで、神がギリギリでチャンスを与えてくれたのだと解釈してしまう。事故が起こる前に名古屋で止められて良かった。

[@user-sx7nm5fp2i]

中国嫌いの神様が日本を守ってくれた。🥰

[@hideoinui6373]

如何なる現場でも、多かれ少なかれ作業員からの警鐘は軽視される傾向がある。 また作業員も、強く警鐘を発せられない場合も多い。 本当に、大事に至らなくて良かったと思いました。

[@user-en5wq5cb7l]

やっぱり事故や事件は複数の原因が丁度重なっていくんだよな、何重にも保険がかかっているはずなのにやはりヒューマンエラーなのか

[@nh4726]

やっぱJR東海は僅かな異常でもしっかり列車の抑止と点検するの凄いわ 西日本は昔よりは敏感になってるがこの前の融雪設備点検みたいに時間帯的にもしょうもない事で止めて逆に重要な所見逃したり....頑張ってほしい

[@Kappa-Lub]

西日本の工事やると物スゴく厳しいけどねえ

[@user-sx7mf3xz2v]

止めても止めなくても文句つけるどうしようもないやつだな

[@user-hh3dc1hr5u]

​@@user-sx7mf3xz2v 止めたことにも、動かし続けた事にも文句言うてるんじゃなくて、防げた事を見通しが甘くて防げなかった事を言うてるんやで。

[@user-sx7mf3xz2v]

@@user-hh3dc1hr5u 結局文句つけてるだけか

[@user-hh3dc1hr5u]

@@user-sx7mf3xz2v 相手に確実に非がある事を、文句と捉えられたら、なんも言えんて…

[@gzunda55]

危機一髪で終わったけど気になっていた事故です。 今回のすばらしい解説で大変良く分かりました。 製造過程での問題点もさることながら、保守担当と運転指令の相互依存および 関係者の正常バイアスが気になりました。どんなに工夫しても破損、破壊は 思わぬところで起きるもの、それを管理でどのように防ぐか、特に運用停止の 権限を持っている者がしっかり責務を果たすべきだと感じました。

[@shingo19660720]

なるほど、新幹線とか列車が異音でよく止まるようになったのはコレも要因のひとつですね。人員の対応も安全側に倒すようになってるし。

[@megumiha25sai]

JR東海ってほぼ全部同じ車両でつまらない会社って叩かれがちだけど、個人的にはしっかりとした会社だと思ってます。 名鉄も事故は少ないし名古屋の鉄道会社って優秀ですね。

[@skaku3835]

実際、中京圏は優秀ですね。工業出荷額？でも阪神を抜いた筈です。公立高校も依然優秀な進学成績だし。本当に不思議でもあります。

[@user-gq5gk8cm8z]

実際需要のないこだまを16両で走らせてる東海なら、代走車両も容易に準備できますからね。

[@yuubou1986]

​@@user-gq5gk8cm8z 新幹線に関してはその為の車種や乗車定員の統一ですからね… 全て揃えておけばすぐ代わりを用意出来る。 コスト削減だけが理由ではない。

[@user-bh9pv4pu7v]

JRグループで乗務員の教育や整備関係や車両の異常に関しての配慮はJR東海は正に神ですよ。やはりJR西日本は安全対する判断が中国化してると思います。やはり問題起こすのはJR西日本がやはり多いです。新幹線の乗務員もやはりJR西日本よりJR東海の乗務員がやはりしっかりしてると思います。

[@rokky353]

まあそもそも会社体力の差が大きい 閑散時間のこだま号を16両で走らせられるのものぞみ号や基幹事業で莫大な黒字があるからこその話 西日本は分割時に山陽田舎新幹線と首都圏ほどではない関西圏(しかも強豪な私鉄多数)とど田舎山陰、雪国北陸と負け戦確定みたいなエリア分けされてる時点でもうね… 東日本と東海以外民間営利企業に任せてていいような状況では無い

[@dokenplus]

素晴しい考察。

[@user-cz2vu4rb5z]

素晴らしい考察です。

[@gobou5652]

ほんの少しの正常性バイアスの積み重ねで重大事故が起こるんだなって実感したしちょっと怖かった 誰が悪いかではなくどうしたら防げるかを考えさせてくれるいい動画だ

[@avi6958]

出発直後から数々の異変があり、結果的に前日からすでに問題が発生していたのにも関わらず、名古屋まで走り続けたことが恐怖だわ！

[@user-np4kn1cy6h]

なるほど良くわかりました、第三者視点からの観点は面白いですね 個人的には、側ばりと軸ばね座の隅肉溶接が溶け込み不良に見えて気になる、2パスで規定の脚長付けようとして角は空洞っぽい？

[@user-gq2my9tr5o]

なにか異変を感じても実際は何も起きないほうが多く、その場合に乗務員等がその件を報告して運行を中止したが何もなかった場合、 普段「そういった異常を感じたら運行をやめて構わない」と言いつつ、結果異常がなければネチネチとさんざんいびられ、 異常を見落としたら「お前の仕事なのになぜ見落とした」と責められ、どっちにしろスケープゴートに使われるだけで司令や本社役員は責任を取りません。 カタチだけの謝罪をしてあとは乗務員を処分して終わりです。 一ついえることは、会社によって程度があるにせよ皆様が思っているほどの安全神話は存在しません。 所詮、人が作り人が動かしている機械に絶対などないのです。

[@user-sx7nm5fp2i]

そう言う世界である事は、言われなくても分かりますよ。人間って卑怯なのが本質なんです。上に行けば行くほど卑怯な奴の方が出世している。そういう世界は何時か破綻が来ます。そうなると事故のオンパレードです。 運行指令室に人間臭さが有ったらお終いです。 判断は０か１だけです。

[@tetesjoh3572]

仕事での事故予防に活かせる内容でした。

[@kenyanakase9419]

異臭・異音は安全バイアスがかかりやすそうで、異常を認知・報告する迄時間が掛かり、随分な距離を走ってしまっている。早いから山口県で異常報告から、検討する内に神戸辺り迄走っているのが怖い所。 新大阪で事業者が変わるから、引き継いで更に走行……様子を見て名古屋で走行断念。確認したら台車に亀裂。 怖い故障でね。

[@user-iw5re1gz4j]

判断を相手に委ねる相互依存は色んなケースで出てくる問題だよな 理屈でわかっていても、正すのはなかなか難しい。性格とかも関係してくる問題だものな

[@Tommy-fd3ib]

丁度この頃、頻繁に東京ー大阪間を新幹線で移動してた時期でぞっとしたなぁ。 年末、大阪からの帰省時、名古屋の手前でみんな徐行運転でダイヤが乱れていたが、該当の列車に乗り合わせていなくて本当に良かっ💦

[@adnrjrndk]

JR西は東海に比べると貧乏だからなぁ…。 貧すれば鈍するなんだろうな。 関わった人間全員が、もし停めてたいした事ではなかったら…という気持ちと、極力自分が責任を取りたくないというのが滲み出てる。

[@rokky353]

山陰地方なんて散々たる状況ですからね 東海道新幹線と山陽新幹線(特に広島以西)では利用人数があまりにも違う 福岡なんて関東圏からは飛行機一択だから西日本が儲けるには環境が相当厳しい 山陰地方なんて国がよっぽど補助するとかしない限り大幅な赤字を垂れ流すだけ 民営のままでも今後も大丈夫そうなのはJR東日本と東海だけだろう 本州3社とか括られる時もあるけど西日本をこの2社と経営基盤で同列には扱えない

[@user-fb6ip4bf4u]

もの凄くやばい案件😢 車軸破断より下手したら新幹線の火災事故になった可能性があった案件😢 床下の煙自体を放置していたから特急とかちの火災事故がー😢

[@ioriizumi1789]

新幹線のように、今までずっと有責死亡事故を起こしたことがないシステムを運用している場合、正常化バイアスがより強く出そうな気がします。 空気ばねの対角内圧差というデータが記録されていながら、それを基にアラートを出したりする仕組みにはなっていないのですかね。

[@EBIFRY20hey]

解説お疲れ様です。 そして初コメント失礼します。 当時はそらもう大騒ぎでしたね。安全神話に亀裂が!!とか、どうして名古屋まで来てしまったとか..... 破断の写真を見て素人の私は「よくぞここまで耐えてくれた.....」と戦慄するばかりでした。

[@namasute5]

列車の走行に支障がない前提で会話を進めている感が否めない、西日本の危うい体質を現しているな。

[@hiroya1192]

7:08 話中に割り込む総括司令長やばい。

[@user-em2nl6km7c]

youtubeにあふれる外注丸投げWiki丸写しのゆっくり動画とは違い、とても見ごたえのある内容でした。 こういう動画をもっと評価するべきですよね。

[@age-maru]

現場の保守は不安を感じて目視したいけど、運行指令は、「走行には問題ない」という保守の言質を取りたがってる感じやね。

[@A0707028]

やりとりの流れを見ていると、JR西のはっきり物を言わない保守担当と正常性バイアスに囚われた運用指令が問題のように思える